Tous les matins, à 4 heures, il quittait le centre d’hébergement d’urgence. Y compris l’hiver, lorsque le thermomètre descendait sous zéro. Réveillé par le manque, l’homme d’une quarantaine d’années passait quatre heures à mendier pour pouvoir s’acheter une bière. Il devait l’avoir bue avant de rentrer, faute de quoi il ne parvenait pas à se rendormir. Dans l’équipe de ce CHRS où Jelali Sallali était alors coordinateur social, la situation a soulevé une question jusqu’ici non élucidée : fallait-il le laisser consommer sur place pour éviter qu’il ne se mette en danger dehors ? Au terme d’un long débat, c’est un « oui » qui l’a emporté. « La consommation est interdite dans l’établissement. On a donc pris le risque en faisant cela que d’autres personnes suivent le mouvement, reconnaît l’éducateur spécialisé. Chez nous, près de 30 % des personnes accueillies sont confrontées à des problématiques d’addiction. Alors pourquoi ne pas l’autoriser à tous dans ce cas ? Pas simple… »
Problématique transversale
Dans le secteur médico-social, aucune structure n’est épargnée par cette épineuse question de la prise en charge des addictions. De la protection de l’enfance au grand âge, en passant par l’insertion et le handicap, les addictions traversent l’ensemble du champ social et médico-social, au même titre que dans la société. « La consommation et la dépendance sont présentes partout. En France, les personnes consomment, et pas uniquement celles qui sont en situation de précarité. Il est donc logique que les structures médico-sociales soient touchées aussi », raisonne Chiara Perlongo, déléguée métier en santé, précarité, addictions et réduction de risques au sein de l’association Aurore. De fait, les produits consommés évoluent au rythme des tendances observées plus largement au sein de la population. Ainsi constate-t-on actuellement une prévalence du crack et de la cocaïne, tout comme une montée en puissance des addictions comportementales (jeux, écrans, paris en ligne, argent, etc.), marquée par une baisse de l’âge des consommateurs et une augmentation des polyconsommations.
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Mais plus que les modes et les produits consommés, la question est de savoir comment les addictions sont prises en charge et quelle attention faut-il y porter lorsque les usages deviennent excessifs ? Sur le terrain, les professionnels se retrouvent en première ligne face à des situations complexes, dans lesquelles les consommations viennent freiner, voire bloquer les parcours d’accompagnement. Si les pratiques évoluent peu à peu, notamment sous l’impulsion des recommandations de la Haute Autorité de santé en faveur de la diffusion de l’approche de la réduction des risques, les cadres d’intervention demeurent très hétérogènes. « D’un côté, la voix officielle, celle de la réduction des risques, suivie par un nombre croissant de structures. De l’autre, des établissements qui continuent de fonctionner sur le mode majoritaire de l’abstinence, avec des phénomènes d’exclusion qui vont à l’encontre de l’inconditionnalité attendue, regrette Lilian Babbé, directeur d’Oppelia Passerelle 39, qui gère trois structures de sensibilisation et de prévention en addictologie et de réduction des risques. Par ailleurs, il y a une persistance, voire une résurgence des discours stigmatisants, alors que cela fait des années que nous cherchons à les démonter. On le voit à travers les débats non réglés autour des salles de consommation. On est toujours dans ce mythe qu’une société sans drogues pourrait exister et on a du mal à accueillir les gens avec leurs addictions. »
Changer de regard
Un clivage qui traduit en réalité un désaccord de fond sur la manière d’appréhender les addictions à l’échelle collective. Mais qui, pour Marie Rosé, assistante sociale au sein du centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) de l’association Gaïa, à Paris, ne devrait pas dicter les pratiques d’accompagnement : « Évidemment, la consommation a un impact sur la capacité des personnes à tenir leurs engagements. Ne nous voilons pas la face, une personne qui consomme du crack toute une nuit peut ponctuellement perdre la notion du temps et manquer un rendez-vous. Faut-il pour autant la contraindre, alors que cette posture s’est maintes fois révélée inefficace, voire contre-productive ? C’est à nous d’aller vers elle, de nous adapter, sans…conditionner l’accompagnement à une exigence d’abstinence. »
Un tournant
S’adapter : tel est précisément le principe de la réduction des risques. D’abord largement associée à la toxicomanie dans le contexte de lutte contre le sida chez les usagers de drogues injectables, cette approche s’est progressivement étendue à d’autres formes de consommation. Aujourd’hui, elle est également mobilisée dans la prévention des dommages liés aux produits légaux, comme l’alcool et le tabac, mais aussi aux addictions sans substance. Un tournant pour les établissements, désormais contraints de composer avec des produits jusque-là prohibés.
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Dès lors, comment accompagner autrement ? « Il ne s’agit évidemment pas de basculer dans une absence totale de règles ou dans une gestion “sauvage” des consommations, prévient Hélène Blanc, directrice de l’association Santé ! Alcool et réduction des risques. L’objectif est d’identifier les dangers auxquels s’expose une personne qui consomme, et de travailler précisément sur cette notion de “risque”. Cette approche élargit le cadre d’intervention et permet de dépasser un regard strictement médico-centré. Elle ouvre aussi la voie à une coconstruction avec les personnes concernées des leviers pour supprimer ou, à défaut, réduire ces risques. Cela peut passer par des stratégies d’adaptation ou de contournement. In fine, cette démarche vise avant tout l’amélioration de la qualité de vie. »
Des pratiques bousculées
Sur le papier, l’approche est claire. Sur le terrain, en revanche, elle se confronte à des réalités beaucoup plus contrastées, chaque établissement ayant son histoire, son architecture et ses contraintes. C’est là, dans ce cadre mouvant, que se négocient les règles. À tâtons. Au gré d’expérimentations plus ou moins concluantes. Portées par des professionnels investis, mais insuffisamment outillés pour y répondre pleinement, comme en témoigne une cheffe d’atelier spécialisée en métallerie-soudure, qui a souhaité conserver l’anonymat : « En ce moment, nous accompagnons une personne confrontée à une consommation importante de drogues. Le matin, tout se passe bien. Mais, l’après-midi, sa concentration chute et les erreurs s’enchaînent. Nous restons tolérants et échangeons beaucoup avec elle. Tant qu’elle ne se met pas en danger, elle continue à venir à l’atelier. Mais nous avançons sans certitude. À quel moment cela deviendra réellement problématique ? On ne le sait pas. C’est un équilibre fragile. »
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Au quotidien, ces situations bousculent les pratiques. Elles requièrent non seulement un engagement fort des directions, mais aussi une montée en compétences des professionnels. Or, dans les référentiels de formations, la part des enseignements relatifs à l’accompagnement des addictions est quasi inexistante. Si des mises à niveau sont possibles, elles ne sont ni généralisées ni suffisantes pour couvrir tous les besoins.
Des équipes en quête de repères
Tous les acteurs du secteur s’accordent pourtant sur le rôle central des travailleurs sociaux, à condition que ceux-ci disposent des repères nécessaires à leur pratique quotidienne. « Il n’est pas question de les transformer en spécialistes de l’addictologie, mais de leur permettre d’acquérir une véritable culture de la réduction des risques. Celle-ci leur donne la capacité de se sentir légitimes pour aborder la question de la gestion des consommations et d’intervenir précocement, afin que les dispositifs spécialisés puissent, le cas échéant, prendre le relais », renseigne Hélène Blanc. La prise en charge des addictions repose en effet sur une analyse partagée des situations. Elle implique une articulation étroite avec les partenaires experts, afin de faciliter l’orientation vers le soin, de garantir la continuité des parcours et de soutenir les professionnels non spécialisés.
Bonne nouvelle : de plus en plus d’initiatives misent sur une action croisée et coordonnée des différents acteurs. De quoi se montrer optimiste ? « C’est indéniablement un progrès, se réjouit Chiara Perlongo. Aucune équipe ne peut réunir toutes les compétences, partout et en permanence. Ces espaces où l’on se croise et où l’on partage sont donc nécessaires pour faciliter l’interconnaissance et fluidifier les échanges à chaque étape de l’accompagnement. Et c’est dans cette direction que nous avançons. » Parallèlement, de nouvelles figures émergent. Ainsi voit-on la place des pair-aidants s’affirmer de plus en plus en addictologie, en tant qu’acteurs à part entière. Leur position liminale, à la croisée du monde professionnel et de celui auquel ils ont appartenu, suscite un intérêt croissant. Et le fait de diversifier les profils au sein des équipes pour mieux répondre à la complexité et à l’hétérogénéité des situations apparaît, sur le terrain, comme un levier particulièrement pertinent.
Pour autant, cette reconnaissance demeure marquée par de fortes disparités. « Les attentes varient fortement d’un dispositif à l’autre, observe Lilian Babbé. Certains exigent une abstinence de la part des pairs-aidants, parfois même qu’elle soit prouvée, quand d’autres valorisent pleinement l’expérience de la consommation. Ces écarts traduisent des conceptions très différentes du rétablissement et des critères fluctuants quant à la légitimité des savoirs expérientiels. C’est pourquoi il faudrait un cadre commun pour définir les contours de cette profession émergente. »
« Trente ans en arrière »
Reste la sempiternelle question des moyens, principal point d’achoppement pour une prise en charge effective des addictions au sein des ESSMS. Or les signaux récemment envoyés par l’exécutif ne sont guère de nature à rassurer le secteur. « Nous constatons une hausse nationale de 15 % de la fréquentation de nos dispositifs spécialisés. D’un côté, cela témoigne d’une meilleure visibilité, ce qui est positif. Mais de l’autre, nos moyens, eux, n’augmentent pas, déplore Catherine Delorme, présidente et déléguée régionale Ile-de-France pour la Fédération Addiction. Nos financements reposent essentiellement sur des appels à projets ponctuels, souvent dispersés et rarement pérennes. »
À cette fragilité financière s’ajoute un climat politique lui aussi en tension, à rebours des avancées portées par la santé publique. « J’ai entendu plusieurs candidats aux municipales défendre des positions très marquées par une logique sécuritaire. Ces prises de position freinent concrètement le déploiement des dispositifs sur les territoires. Par moments, j’ai le sentiment de revenir trente ans en arrière, alors qu’il faudrait une politique plus ambitieuse », conclut la responsable associative, qui continue d’y croire. Comme nombre d’équipes, déterminées à ne pas renoncer.
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Addictions : "La prise en charge suppose une diversité d’approches" (5/5)
