Mettre fin aux « aides ponctuelles » des ESMS pour leur substituer une politique de « transformation structurelle » : tel est le remède de cheval que préconise la Cour des comptes afin de mettre fin aux déficits récurrents des établissements et services pour personnes âgées et handicapées. Dans leur rapport annuel sur la situation de la sécurité sociale publié le 26 mai 2025, les magistrats de la rue Cambon dressent le constat d’une situation alarmante pour les établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux. En 2023, leur déficit atteignait les 2,1 milliards d’euros, alors qu’il n’était que de 1,2 milliard l’année précédente.
Coup par coup
La faute à l’inflation ? Non, répond la Cour en préambule, puisque, « contrairement aux années précédentes, l’inflation constatée [a été] plus faible que la prévision (1,8 % contre 2,5 %) ». La cause serait plutôt à rechercher dans la façon dont les crédits de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) ont été distribués au coup par coup aux établissements en difficulté par des commissions locales (réunissant sur un territoire donné le directeur de l’agence régionale de santé [ARS], l’exécutif départemental, les services de la direction régionale des finances publiques, de l’Urssaf, de l’assurancebmaladie et de la Banque des territoires). Ce qui a souvent permis de leur éviter « à court terme » des cessations de paiement, « voire des fermetures ». Mais sans pour autant exiger de mesures au long cours, destinées à assainir leurs finances dans un contexte de baisse de 5 % de leurs taux d’occupation.
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Ehpad en déficit
En 2023, le montant de ces coups de pouce s’élevait à 242 millions d’euros (286 millions l’année suivante). Et pour 2025, les lois de finances et de financement de la sécurité sociale ont prévu une rallonge de 300 millions d’euros. « Il s’agit d’un transfert de charges pour la sécurité sociale qui endosse ainsi un rôle de garant pour les acteurs du secteur, en partie sous-financés, dans des champs comme celui de l’hébergement ne relevant pas de la sécurité sociale », notent les magistrats.
Résultat : pour cause de revalorisation insuffisante des tarifs de leur prise charge financière par les départements, 59 % des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) étaient déficitaires en 2023 (un taux qui monte à 64 % pour les établissements publics et privés non lucratifs) pour une facture totale de 1,6 milliard. Côté handicap, 49 % des établissements accueillant des adultes et 39 % de ceux consacrés aux enfants étaient également dans le rouge, soit une hausse de 21 % des établissements en difficulté financière par rapport à l’année précédente.
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Rationnaliser l'offre
Pour la Cour des comptes, il y a cependant urgence à cesser la politique du coup par coup pour rechercher les gains d’efficience. « Les mesures décidées par la loi du 8 avril 2024 portant mesures pour bâtir la société du bien vieillir et de l’autonomie doivent pleinement être mises en œuvre », recommandent les magistrats. Parmi lesquelles la création de groupements territoriaux sociaux et médico-sociaux visant à rationnaliser l’offre et mutualiser les dépenses. Mais aussi, en amont, la recherche d’une « meilleure coordination entre les acteurs (établissements de santé, médico-sociaux, services de soins infirmiers à domicile…) afin d’améliorer la qualité des soins aux personnes fragilisées par l’âge ou le handicap », limiter les passages aux urgences – dans un contexte général de dégradation budgétaire de l’hôpital public – et les prises en charge tardives « plus coûteuses ».
