Conformément à l’article L. 311-3 du code de l’action sociale et des familles, les personnes accueillies dans les structures sociales et médico-sociales pour personnes étrangères ou en difficulté bénéficient d’une prise en charge spécialisée, même si le vocabulaire peut varier suivant les établissements.
A. LES STRUCTURES DE RéINSERTION SOCIALE
[Circulaire n° DGCS/1A/2010/271 du 16 juillet 2010, NOR : MTSA1019083C]
Dans le référentiel national des structures de réinsertion sociale, en particulier dans les centres d’hébergement et de réinsertion sociale, les notions de « projet de vie », de « projet d’accompagnement », de « projet individuel », de « projet individualisé » sont bien présentes. Il est en effet explicitement indiqué que les « personnes participent directement à la conception et à la mise en œuvre du projet d’accompagnement les concernant ».
Le temps nécessaire à la formulation de projet doit être ainsi prévu. « D’abord la personne doit pouvoir « se poser » et reprendre des forces. Passé le moment du premier accueil, une proposition de prise en charge sociale plus durable et adaptée doit être élaborée dans tous les cas où ne peut pas être immédiatement envisagée une solution d’accès au droit commun ». Ce « projet de vie [doit être] coconstruit avec chaque personne à partir :
- d’un diagnostic social actualisé régulièrement ;
- de temps de rencontre permettant une définition en commun de l’objectif et du projet, incluant l’ensemble des domaines (emploi, logement, santé, parentalité, autres aspects de la vie sociale...) ;
- d’une intervention sociale d’une durée et d’une intensité variable selon les situations individuelles ».
La coconstruction de ce projet repose sur la « participation la plus forte de la personne, en tenant compte de ses capacités d’expression et/ou d’élaboration intellectuelle », et doit lui donner la possibilité d’ « alterner temps d’échanges avec les professionnels et temps de réflexion personnel afin de lui permettre de se forger une opinion ».
Le projet doit pouvoir faire l’objet d’une « évaluation conjointe [...] par la personne elle-même, les professionnels, les partenaires et, selon les souhaits de la personne, associer ses proches ». « Le mode de prise en charge choisi est réexaminé à l’occasion d’évaluations régulières » et l’usager doit avoir la possibilité « de demander la révision [...] au cours de la prise en charge ».
Pour finir, le référentiel invite les structures à désigner « au sein de l’établissement un référent pour chaque usager qui coordonne les interventions de l’ensemble des professionnels de l’équipe pour assurer la mise en œuvre du projet de vie ». L’idée est ainsi de « garantir le suivi du parcours de la personne vers l’autonomie, parcours qui, à chaque étape, doit être cohérent et adapté à sa situation, sans rupture de prise en charge, et y intégrant d’éventuels retours en arrière (droit au recommencement), et ce, jusqu’à une insertion durable ».
B. LES APPARTEMENTS DE COORDINATION THéRAPEUTIQUE
[Circulaire DGS SD6/A/DGAS/DSS n° 2002-551 du 30 octobre 2002, NOR : SANP0230601C, BOMAST n° 2003-13]
Les appartements de coordination thérapeutique (ACT) sont des structures qui hébergent à titre temporaire des personnes en situation de fragilité psychologique et sociale et nécessitant des soins et un suivi médical. Fonctionnant sans interruption, de manière à optimiser une prise en charge médicale, psychologique et sociale, ils s’appuient sur une double coordination médico-sociale devant permettre l’observance aux traitements, l’accès aux soins, l’ouverture des droits sociaux (allocation aux adultes handicapés, revenu de solidarité active...) et l’aide à l’insertion sociale. Ils s’adressent en particulier aux personnes bénéficiant d’un traitement lourd (VIH, VHC, traitement de substitution aux opiacées).
Dans ces structures, une circulaire du 30 octobre 2002 évoque un projet individuel ou individualisé. L’équipe pluridisciplinaire de l’appartement de coordination thérapeutique doit dès lors élaborer, avec chaque personne accueillie, un projet individualisé adapté à ses besoins. Ce dernier définit les objectifs thérapeutiques médicaux, psychologiques et sociaux ainsi que les moyens mis en œuvre pour les atteindre.
En outre, s’agissant de la durée de son séjour, elle « sera définie par la structure en lien avec la personne hébergée sur la base du projet individuel ».
C. LES STRUCTURES DU CHAMP DES ADDICTIONS
1. LES CSAPA
[Code de la santé publique, articles D. 3411-1 à D. 3411-9 ; code de l’action sociale et des familles, article D. 312-153 ; circulaire DGS/MC2 n° 2008-79 du 28 février 2008, NOR : SJSP0830130C, BO Santé-Protection sociale-Solidarité n° 2008/3]
Pour les personnes ayant « une consommation à risque, un usage nocif ou présentant une dépendance aux substances psychoactives » (les drogues mais également le tabac, l’alcool et les médicaments détournés de leur usage) ainsi que pour leur entourage, les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie assurent :
- l’accueil, l’information, l’évaluation médicale, psychologique et sociale et l’orientation de la personne ou de son entourage. Dans ce cadre, ils peuvent mettre en place des consultations de proximité en vue d’assurer le repérage précoce des usages nocifs ;
- la réduction des risques associés à la consommation de substances psychoactives ;
- la prise en charge médicale (dont la prescription de traitements de substitution aux opiacées), psychologique, sociale et éducative. Elle comprend le diagnostic, les prestations de soins, l’accès aux droits sociaux et l’aide à l’insertion ou à la réinsertion.
Les CSAPA peuvent également prendre en charge des personnes présentant des addictions sans substances.
Dans ce cadre, les textes applicables évoquent la notion de « parcours » de la personne. Ainsi, « toute personne prise en charge par un CSAPA doit pouvoir bénéficier de séances d’informations collectives et/ou de conseils personnalisés d’éducation à la santé (hygiène, prévention des risques infectieux, overdose...). Elle est accompagnée tout au long de son parcours pour élaborer et mettre en œuvre sa propre stratégie de réduction des risques » (circulaire DGS/MC2 n° 2008-79 du 28 février 2008). De même est-il prévu que le CSAPA assure « le suivi du patient et de son entourage tout au long de son parcours de soins autant que de besoin ».
2. LES CAARUD
[Code de la santé publique, articles L. 3121-5, R. 3121-33-1 à R. 3121-33-4, annexe 31-2 ; circulaire DGS/S6B/DSS/1A/DGAS/5C n° 2006-01 du 2 janvier 2006, NOR : SANP0630016C, BO Santé-Protection soicale-Solidarité n° 2006/02]
L’article R. 3121-33-1 du code de la santé publique prévoit que les Caarud assurent :
- l’accueil collectif et individuel, l’information et le conseil personnalisé pour usagers de drogues ;
- le soutien aux usagers dans l’accès aux soins (hygiène, soins de première nécessité, orientation, dépistage des infections transmissibles [VIH, hépatites...]) ;
- leur soutien dans l’accès aux droits, l’accès au logement et à l’insertion ou la réinsertion professionnelle ;
- la mise à disposition de matériel de prévention des infections ;
- l’intervention de proximité à l’extérieur du centre, en vue d’établir un contact avec les usagers ;
- le développement d’actions de médiation sociale.
Les textes ne parlent pas en tant que tel de « projet individualisé » ou « personnalisé », ni de parcours mis en place. Néanmoins, la circulaire du 2 janvier 2006 évoque, dans le cadre des missions imparties à ces structures « une prise en charge adaptée aux besoins de chaque usager ».
3. LES COMMUNAUTéS THéRAPEUTIQUES
[Circulaire DGS/MILDT/SD6B n° 2006/462 du 24 octobre 2006 NOR : SANP0630464C, BOMAST n° 2006/11]
Les communautés thérapeutiques sont des structures d’hébergement, pour une durée de séjour de 12 à 24 mois, qui s’adressent à un public de consommateurs dépendants à une ou plusieurs substances psychoactives, dans un objectif d’abstinence, avec la spécificité de placer le groupe au cœur du projet thérapeutique et d’insertion sociale. L’objectif du séjour en communauté thérapeutique est de développer l’autonomie personnelle et sociale de la personne accueillie sans recours aux traitements de substitution.
Ces structures ont été mises en place en tant qu’établissement expérimental au titre de l’article L. 312-1, I, 12° du code de l’action sociale et des familles. Mais le code de la santé publique prévoit que ces établissements expérimentaux pourront, à terme, être autorisés en tant que centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie.
Au sein de ces communautés, la notion de parcours est évoquée par une circulaire du 24 octobre 2006. Ces communautés thérapeutiques doivent proposer à chaque patient un parcours thérapeutique en trois phases : une phase d’intégration (accueil), une phase de maturation aidée (implication et accompagnement dans le fonctionnement et les activités de la communauté), une phase d’autonomisation et de sortie qui doit permettre de prévenir la dépendance du patient à l’égard de la structure (préparation de la sortie déclinée par des objectifs et moyens précis).
A noter :
il est expressément précisé que si une participation à des activités cultuelles peut être proposée en dehors de la structure, celle-ci ne peut avoir de caractère obligatoire et n’entre pas dans le parcours de la personne accueillie, ni dans l’évaluation de ce dernier.