Démocratie représentative et droit d’amendement
Cette florescence d’amendements n’est pas une première. 2539, tel était leur nombre en première lecture de la Loi de modernisation de notre système de santé, par exemple ! Cela peut être considéré comme un bon signe de vitalité parlementaire, importante dans cette période d’interpellation de la démocratie représentative. Ceci étant, l’observateur averti et attentif aux détails des travaux parlementaires pourra s’étonner de l’importance numérique de la pratique de mise à l’écart de certains amendements, déclarés irrecevables pour l’absence de liens même indirects avec le projet de loi, de manière parfois assez discutable : En conséquence, moult propositions furent privées de discussion en commission ou en séance publique. L’attention portée au droit d’amendement n’est pas qu’une petite affaire technique : c’est en filigrane le processus qui organise (ou non) la capacité d’un projet de loi à devenir véritablement la Loi commune par l’effet des propositions et des compromis rédactionnels émanant de toutes les sensibilités politiques, et pas exclusivement du groupe majoritaire (et des citoyens qui se reconnaissent en lui).
La communication publique sur le projet de loi a mis en avant des points saillants et plutôt consensuels : réforme des études médicales et du numerus clausus (articles 1 et 2), construction du projet territorial de santé (article 7), hôpitaux de proximité (article 8), valorisation des données de santé et attribution à chacun d’un espace numérique personnel de santé (article 12). Ce projet de loi est aussi une piste d’atterrissage (ratification) et de décollage (habilitation) de très nombreuses ordonnances sur des sujets aussi divers que la (re)certification des compétences des professionnels de santé (article 3), ou encore sur le droit des autorisations sanitaires (article 9) ou l’organisation des ARS et la création par scissiparité de celles de la Réunion et de Mayotte, à partir de celle de l’Océan Indien (article 19). Bref, autant écrire que ce projet de loi est aussi une locomotive tractant de nombreux wagons conséquents, sous la forme d’Ordonnances mais aussi de décrets d’application.
Entre les lignes
Chaque discussion parlementaire d’un projet de loi fait émerger, et c’est heureux, des facettes nouvelles, infirme ou confirme de nouvelles lignes de force. Quelles sont-elles ici ? (dans la limite d’un recul de seulement 24h00 après la mise en ligne du projet de loi complet !) :
Le grand retour des élus locaux
Le lieu commun des 15 dernières années de la restructuration hospitalière a été la mise à l’écart des élus locaux. Fin de la séquence ! Les élus dans ce projet de loi ne sont plus appréhendés comme la source du problème, mais réintégrés comme parties prenantes de la solution territoriale, surtout si l’on se préoccupe aussi de médecine de ville et des « besoins des zones avec une offre de soins insuffisantes », l’expression législativement consacrée. Les articles 7B, 7D, 10ter, 19bisA, et le III de l’article 7 témoignent de cette nouvelle dynamique. Vu de ma fenêtre, la discussion annuelle départementale de la mise en œuvre du projet régional de santé entre l’ARS et les élus locaux (III de l’article 7) est une évolution « à tiroirs », qui sera riche d’enseignements nouveaux.
L’affirmation du droit des usagers et des aidants
Cette tendance lourde d’une relation plus égalitaire et partenariale entre les usagers et les professionnels de santé et socio-éducatifs, présente dans tous les grands textes de lois depuis le 11 février 2005, se confirme encore. Les articles 2 bis et 3 bis A nous l’indiquent, avec notamment « la participation des patients dans les formations pratiques et théoriques » des professionnels de santé.
La promotion de la pratique pluri-professionnelle et du télé-soin
La rareté des médecins dans certains territoires présente moult inconvénients mais rend pragmatique. Elle conduit à un élargissement du potentiel des protocoles de coopération (article 19 ter), après avoir ouvert de nouvelles perspectives de pratiques avancées pour les infirmiers (7 bis nouveau) et les pharmaciens d’officine (articles 7 quinquies, et 7 sexies). Cette exigence est telle qu’elle ne concerne pas seulement les usagers vivants, encore à soigner, mais aussi les certificats de décès à organiser faute de médecins en exercice disponibles, avec des médecins retraités ou des étudiants en médecine (article 5 ter).
Le télé-soin fait également son entrée (article 13) pour compléter les dispositions sur la télémédecine, pour les paramédicaux. Le souci d’une dynamique de création et de cohésion des équipes de soins primaires est tel qu’il conduit le Gouvernement à renoncer à la notion d’approbation par le DG-ARS du projet territorial de santé (alinéa 23 de l’article 7), pour lui substituer un droit d’opposition pour défaut de respect des objectifs du projet régional de santé.
Remue-méninges ou remue-ménage pour les activités sociales et médico-sociales ?
Le code de l’action sociale et des familles a vécu une semaine haute en couleurs, avec l’adoption par la commission des affaires sociales d’une réforme de l’évaluation sociale et médico-sociale portée désormais par la Haute Autorité de Santé (article 22 bis), confirmée en séance publique. En revanche, le droit du renouvellement des autorisations sociales et médico-sociales, profondément remanié en commission, n’a pas été maintenu par le Gouvernement en séance publique, devant la nécessité de concerter ce sujet très sensible avec les réactions de l’APF, de l’UNAPEI et de l’UNIOPSS. Mais l’annonce d’une reprise très prochaine de ce sujet dans le projet de loi Grand Age montre la volonté du Gouvernement et du groupe majoritaire de donner aux ARS et aux Conseils Départementaux des moyens juridiques substantiels d’organiser la transformation de l’offre sociale et médico-sociale, y compris un peu à marches forcées pour les gestionnaires. Toujours dans le secteur social et médico-social, la généralisation des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM) et des Etats Prévisionnels de Recettes et de Dépenses (EPRD) suscite des fronts renversés, plutôt entre fédérations professionnelles qu’entre les parlementaires d’ailleurs : certaines organisations appellent à leur généralisation rapide (APF, FEHAP, NEXEM), tandis que d’autres ont les deux pieds sur le frein (UNIOPSS, Fédération Santé et Habitat, Fédération Addictions).
Enfin et pour conclure sur cet instantané, cette photographie du débat au 26 mars, notons aussi que les hôpitaux de proximité pourraient se voir reconnaître la capacité de « pratiquer certains actes chirurgicaux », avec moult filtres mis en place pour cette concession du Gouvernement au débat, dans l’enceinte parlementaire et en dehors de celle-ci. Et enfin, que les Centres Locaux d’Information et de Coordination (CLIC), MAIA (Méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins) et Plates-Formes Territoriales d’Appui (PTA) ont failli migrer vers une coordination territoriale unifiée : cette question reviendra sans doute, dès lors qu’une réflexion nécessairement plus large et refondatrice aura avancé sur la déconcentration ou décentralisation accrues de ces dispositifs de coordination, comme des besoins qu’ils prennent en compte. Cette facette importante du Grand Débat National (pour une déconcentration-décentralisation accrues) est restée à la porte de l’Assemblée nationale : cette réflexion est à la fois omniprésente en filigrane, entre les lignes, mais totalement absente des lignes qui ont été adoptées, du moins à cette étape.
La dream team des affaires sociales est au Sénat
Alors ensuite ? Bientôt le Sénat, étape qui sera très certainement nourrie et stimulante pour le projet de loi. Rappelons en effet que la Haute Assemblée dispose de parlementaires très avertis et expérimentés des sujets sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Alain Milon, l’actuel Président de la Commission des Affaires Sociales du Sénat a été Rapporteur successivement de la Loi HPST (2009), de la loi dite Fourcade la corrigeant (2011) puis de la Loi de modernisation de notre système de santé (2016), excusez du peu ! Philippe Mouiller a été le rapporteur très remarqué d’un rapport d’une qualité exceptionnelle, en Octobre 2018, sur le secteur du handicap et son financement. Jean-Marie Vanlerenberghe, Bernard Bonne, Yves Daudigny, Gérard Dériot, Catherine Deroche, Elisabeth Doineau, Valérie Létard, Laurence Rossignol et René-Paul Savary se sont fait souvent remarquer pour l’acuité de leurs analyses et la pertinence des positions élaborées par le Sénat.
Alors, à bientôt pour la suite des travaux, et regarder ensemble la contribution du Sénat ?
Contact : David Causse, directeur pédagogique associé du MBA de Directeur de Structures de Santé-Solidarités de l’Institut Léonard de Vinci (92) et chargé d’enseignements au CNAM
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