A la veille de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2018 à l’Assemblée nationale, à partir du 24 octobre, nous vous proposons de faire le point sur les principales mesures relatives aux établissements et services sociaux et médico-sociaux actées par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2017 et les textes réglementaires qui en découlent.
C’est dans un contexte de retour à un quasi-équilibre financier que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a prévu une augmentation notable de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) « médico-social », qui a augmenté de 2,9 %, contre + 1,9 % en 2016. Au total, la contribution de l’assurance maladie au financement des ESSMS a été fixée pour cette année à 20,1 milliards d’euros, dont 9,1 milliards au profit des structures pour personnes âgées et 11 milliards dédiés à celles pour les personnes handicapées (art. 102 de la loi). Le septième sous-objectif de l’ONDAM, consacré aux « autres prises en charge », a, quant à lui, été fixé à 1,7 milliard d’euros (art. 102). Pour rappel, ce sous-objectif comprend, entre autres, les dépenses relatives au financement des établissements accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques, notamment en matière d’addictologie.
Outre ces aspects financiers, la LFSS pour 2017 a apporté de nombreux ajustements aux contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens introduits par la réforme de la tarification dans le secteur médico-social. Elle est revenue aussi partiellement sur la répartition du budget de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), comme le financement de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) (section II du budget) et des actions innovantes en faveur des publics fragiles (section IV). De manière plus isolée, elle a étendu le domaine de compétences des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues (Caarud) en leur permettant de délivrer certains médicaments.
Côté hospitalier, elle a précisé les modalités de la réforme de la tarification des soins de suite et de réadaptation (SSR) dans les hôpitaux de proximité, mais aussi dans les établissements de santé autres. Enfin, elle a créé une prise en charge sanitaire intermédiaire pour les prestations pluridisciplinaires ou pluriprofessionnelles ambulatoires non suivies d’une hospitalisation.
Afin de donner accès à des traitements adaptés à un nombre plus important de toxicomanes, la LFSS pour 2017 a étendu les missions des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues à la délivrance de médicaments concourant à la réduction de ces risques et des dommages liés à l’usage de drogues. Cette nouvelle mission s’est ajoutée à celles, déjà existantes, d’accueil et d’information des usagers de drogues, de soutien dans l’accès aux soins, mais aussi aux droits, au logement et à l’insertion ou à la réinsertion professionnelle, ou encore de mise à disposition de matériel de prévention des infections.
En principe, la distribution au détail de médicaments est réservée aux officines de pharmacie. D’autres établissements, comme les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) ou les centres de transfusion sanguine, peuvent, par dérogation, être autorisés à dispenser des médicaments.
Jusqu’à la LFSS pour 2017, les Caarud, qui ne bénéficiaient d’aucune disposition législative leur permettant de distribuer des médicaments, adressaient les usagers à risques de surdose aux pharmacies d’officine ou aux CSAPA. Or le Caarud était souvent, compte tenu des difficultés que rencontrent de nombreux usagers de drogues à s’insérer dans un parcours de santé « classique », « la seule structure qu’ils fréquentent permettant un accès au soin », explique l’étude d’impact de la loi. Selon cette dernière, il en résultait « une perte de chance potentielle » pour eux, dans la mesure où ils ne disposaient pas à temps d’un traitement pouvant leur sauver la vie en cas de surdose.
Afin de pallier ce qui constitue « un frein à l’accès aux soins pour les usagers de drogues à risques », la LFSS pour 2017 autorise désormais les intervenants des Caarud à délivrer les médicaments, à condition que ces derniers correspondent strictement à leurmission de réduction des risques et des dommagesliés à l’usage de drogues (code de la santé publique [CSP], art. L. 3411-9 modifié). Cette nouvelle mesure doit permettre :
→ d’améliorer l’accès aux soins pour les usagers de drogues ;
→ de diminuer les décès en lien avec une intoxication ;
→ de diminuer les inégalités en termes de mortalité entre population des usagers de drogues et population générale.
Une liste des médicaments pouvant être délivrés par les Caarud a, par la suite, été fixée par un arrêté du 5 mai 2017(1) et comprend, notamment, ceux à base de naloxone.
Un décret du 10 mai 2017(2) a, en outre, fixé les modalités de délivrance des médicaments par les intervenants de ces centres. Il aborde la formation des personnels, la traçabilité des délivrances et les conditions d’approvisionnement et de stockage des médicaments.
La détention, le contrôle, la gestion et la délivrance des médicaments doivent être assurés par les personnels salariés exerçant dans le Caarud. Les personnels bénévoles du centre ne peuvent, quant à eux, assurer que la délivrance des médicaments.
L’ensemble des personnels doit, par ailleurs, recevoir une formation préalable, dispensée par un organisme agréé, portant sur :
→ les indications ;
→ les contre-indications ;
→ la posologie et le mode d’administration ;
→ les mises en garde ;
→ les précautions d’emploi ;
→ les effets indésirables des médicaments.
Cette formation doit leur permettre de dispenser une information, un conseil et, le cas échéant, une formation personnalisés auprès des usagers de drogues sur les médicaments qui leur sont délivrés (CSP, art. D. 3121-33-4).
Les Caarud doivent conclure une convention relative à l’approvisionnement, soit avec un CSAPA, soit avec un pharmacien titulaire d’officine. Cette convention doit notamment préciser les conditions dans lesquelles le pharmacien ou le médecin en charge de la détention, de la gestion et de la dispensation des médicaments dans le Caarud, ou le pharmacien d’officine avec qui la convention est passée, apporte son concours à la bonne gestion, au bon usage des médicaments et au signalement au centre régional de pharmacovigilance des éventuels effets indésirables suspectés d’être dus à un médicament (CSP, art. D. 3121-33-5).
Les médicaments doivent être conservés dans un lieuauquel seuls les personnels du Caarud ont accès et sous la responsabilité du directeur du centre.
La traçabilité des médicaments doit être établie dans un état annuel des entrées et sorties adressé au pharmacien de l’agence régionale de santé (ARS) (CSP, art. D. 3121-33-6).
L’un des objectifs de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a été d’accompagner les récentes réformes de la tarification dans le secteur médico-social, lesquelles visent, pour rappel, à améliorer à la fois le pilotage des champs des personnes âgées et handicapées et l’adéquation entre les moyens alloués et les besoins des usagers. Cette amélioration s’effectue par le biais, notamment, du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM), introduit par :
→ la loi du 28 décembre 2015 relative à l’adaptation de la société au vieillissement – dite loi « ASV »(3) –, s’agissant des établissements du secteur des personnes âgées ;
→ la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016(4), concernant le champ des personnes handicapées.
La LFSS pour 2017 a ainsi précisé le dispositif mis en place par ces deux lois. Selon son étude d’impact, le but de ces ajustements est, d’une part, de « garantir un meilleur pilotage des crédits, la sécurisation de l’objectif global de dépenses et l’articulation des politiques menées sur les deux champs » et, d’autre part, d’adopter « des dispositions de coordination et de simplification […] nécessaires pour assurer une cohérence de l’ensemble des textes législatifs applicables à différentes catégories de contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ».
Dans le secteur des personnes âgées, la loi « ASV » du 28 décembre 2015 a engagé une réforme de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) qui repose, notamment, sur le remplacement progressif des conventions pluriannuelles tripartites par des CPOM et sur la mise en place d’un nouveau cadre de présentation budgétaire, l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD). Le passage au CPOM s’effectuant progressivement sur une période de 5 ans, la loi a prévu des mesures transitoires, lesquelles ont été complétées et précisées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017. Objectif : « permettre aux ARS et aux conseils départementaux de disposer de leviers adaptés pendant le dialogue budgétaire avec les établissements, sans attendre la signature d’un CPOM », souligne l’étude d’impact de la loi.
Selon la loi « ASV » du 28 décembre 2015, le CPOM doit fixer les éléments pluriannuels du budget de la structure ainsi que les modalités d’affectation des résultats en lien avec ses objectifs. Dans l’attente de la signature du CPOM et par souci de cohérence, la LFSS pour 2017 a permis aux autorités tarifaires de réviser les propositions d’affectation des résultatssur la base de l’examen de l’EPRD des établissements et services (CASF, art. L. 313-12, IV ter modifié).
Dans le cadre de la refonte de la tarification des EHPAD, la loi « ASV » a prévu des dispositions transitoires en amont de la conclusion des CPOM. Son article 58 (VI) prévoyait ainsi qu’à compter du 1er janvier 2017, dans l’attente de la signature du CPOM, le montant des financements complémentaires relatifs, notamment, à des modalités d’accueil particulières devait être maintenu à son niveau fixé au titre de l’année précédente. Ce montant devait être revalorisé chaque année d’un coefficient d’actualisation fixé par arrêté des ministres en charge des personnes âgées et de la sécurité sociale.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a toutefois supprimé cette indexation automatique qui, selon son étude d’impact, « prive l’ARS de toute latitude pour adapter annuellement les financements complémentaires à la situation particulière de chaque établissement ». Il revient désormais au directeur général de l’ARS territorialement compétente de fixer le montant des financements complémentaires durant la phase précédant la signature du CPOM (loi « ASV », art. 58, VI modifié). Cette disposition a eu pour conséquence d’élargir les prérogatives de l’ARS dans la définition annuelle des financements, selon la situation financière de chaque structure (Rap. A.N. n° 4151, tome III, Cordery, octobre 2016, page 48).
(A noter) Le montant des financements complémentaires a un caractère prévisionnel, le CPOM n’étant pas soumis à la procédure budgétaire annuelle (loi « ASV », art. 58, VIII). Le montant versé chaque année dépend de la situation de l’établissement et des crédits disponibles au sein de l’ARS, au regard de sa dotation régionale limitative et des priorités qu’elle a identifiées.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a également permis aux établissements privés lucratifsqui gèrent des EHPAD deconclure un CPOM au niveau du groupe, et pas seulement de l’établissement. Ainsi, la personne morale qui exerce un contrôle exclusif, au sens du code de commerce (voir ci-après), peut conclure ce contrat pour le compte des sociétés contrôlées qui gèrent un EHPAD (code de l’action sociale et des familles [CASF], art. L. 313-12, IV ter, A).
Selon Philip Cordery (SER), ancien rapporteur de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, cette mesure « prolonge le mouvement de généralisation des CPOM, engagé en 2016, [et] favorise la conclusion de ces contrats à l’échelle de la société mère, quel que soit le titulaire de l’autorisation d’activité de l’EHPAD » (séance en hémicycle du 28 octobre 2016).
(A noter) Le contrôle d’une société est dit « exclusif » lorsqu’il résulte (code de commerce, art. L. 233-16) :
– de la détention directe ou indirecte de la majorité des droits de vote dans une autre entreprise ;
– de la désignation, pendant 2 exercices successifs, de la majorité des membres des organes d’administration, de direction ou de surveillance d’une autre entreprise ;
– du droit d’exercer une influence dominante sur une entreprise en vertu d’un contrat ou de clauses statutaires, lorsque le droit applicable le permet.
Conformément à la loi « ASV » qui a « réaffirmé le rôle central de l’évaluation, régulièrement actualisée, du besoin en soins et du niveau de dépendance des résidents », l’évaluation de la perte d’autonomie des résidents réalisée à l’aide de la grille AGGIR doit être transmise, pour contrôle et validation, à un médecin appartenant à une équipe médico-sociale du département et à un médecin de l’agence régionale de santé territorialement compétente désigné par le directeur général de l’ARS.
Relevant que les équipes médico-sociales représentent « des ressources [humaines] limitées, parfois insuffisantes » pour permettre l’actualisation régulière des évaluations, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a ouvert la possibilité au président du conseil départemental et au directeur général de l’ARS territorialement compétente de désigner des médecins à l’extérieur de ces équipes (CASF, art. L. 314-9 modifié).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 avait introduit, pour mémoire, l’obligation de conclure un CPOM pour les établissements et services visés relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l’ARS et, le cas échéant, d’une compétence tarifaire conjointe entre celui-ci et le président du conseil départemental. La LFSS pour 2017 a étendu cette obligation aux centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP).
Sont donc désormais concernés par la signature d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CASF, art. L. 313-12-2 modifié) :
→ les établissements et services pour enfants et adolescents handicapés ou inadaptés ;
→ les établissements et services d’aide par le travail ;
→ les centres de rééducation professionnelle et les centres de préorientation professionnelle ;
→ les maisons d’accueil spécialisées ;
→ les services de soins infirmiers à domicile ;
→ et, dorénavant, les CAMSP.
Autre mesure introduite par la LFSS pour 2017 : la modification du régime juridique du CPOM des établissements et services du secteur du handicap.
Les autorités de tarification ont aujourd’hui la possibilité d’inclure dans le CPOM une modulation des dotations en fonction d’objectifs d’activitésdéfinis dans le CPOM, selon des modalités fixées par décret (CSP, art. L. 313-12-2 modifié). Objectif : s’assurer que le passage d’un financement en « prix de journée » à un financement en dotation globale – prévu par la LFSS pour 2016 – n’engendre pas d’effet négatif sur l’activité des structures et, plus largement, sur l’offre proposée (réduction des capacités d’accueil, notamment). La mise en place du nouveau mode de financement pourrait en effet conduire ces établissements à des écarts de ressources significatifs entre le montant du financement et l’évolution de leur activité. Certains d’entre eux devraient faire face à un écart croissant entre leur nombre de places et le niveau de leur activité, ainsi que le montant de leurs dotations (Rap. A.N. n° 4151, tome III, Cordery, octobre 2016, page 49).
Les budgets des établissements et services sociaux et médico-sociaux peuvent prendre en compte les dépenses relatives aux frais du siège social de l’organisme gestionnaire pour la part de ces dépenses utiles à la réalisation de leur mission.
La LFSS pour 2017 a apporté une « modification de cohérence afin d’inscrire l’autorisation de frais de siège dans le cadre du CPOM », dont la généralisation implique de viser l’ensemble des structures médico-sociales concernées (Rap. A.N. n° 4151, tome III, Cordery, octobre 2016, page 45). L’autorisation de prélèvement des frais de siège social est ainsi effectuée dans le cadre du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens lorsque le périmètre de ce contrat correspond à celui des établissements et services gérés par l’organisme gestionnaire (CASF, art. L. 314-7 modifié).
La LFSS pour 2017 a précisé les modalités de récupération de certaines sommes qui peuvent être reversées par les établissements et services relevant d’un CPOM – obligatoire, facultatif ou expérimental – à l’autorité de tarification, si celle-ci constate :
→ des dépenses sans rapport ou manifestement hors de proportion avec le service rendu ou avec les coûts des établissements ou des services fournissant des prestations comparables en termes de qualité de prise en charge ou d’accompagnement ;
→ des recettes non comptabilisées.
Selon la LFSS pour 2017, la récupération de ces sommes indues vient en déduction du tarif de l’exercice au cours duquel le montant à reverser est constaté, ou de l’exercice qui suit (CASF, art. L. 313-14-2 modifié).
« La logique de dialogue portée par la généralisation des CPOM implique un suivi renforcé de la bonne situation financière des établissements et services » (Rap. A.N. n° 4151, tome III, Cordery, octobre 2016, page 45). C’est pourquoi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a ouvert la possibilité d’annexer au CPOM un plan de retour à l’équilibre lorsque la situation financière de l’établissement l’exige, notamment en cas de déséquilibres récurrents (CASF, art. L. 313-12-2 modifié). La finalité est de « permettre aux autorités de tarification, à l’instar de ce qui existe dans le champ sanitaire, d’accompagner le gestionnaire dans l’élaboration et la mise en œuvre des mesures de corrections nécessaires à son redressement financier », explique l’étude d’impact de la loi. Les modalités de retour à l’équilibre financier donnent lieu à la signature d’un avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CASF, art. L. 313-14-1 modifié).
La LFSS pour 2017 a modifié le régime de la caducité des autorisations des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des lieux de vie et d’accueil. Avant l’adoption de ce texte, toute autorisation était caduque si elle n’avait pas reçu un commencement d’exécution dans un délai de 3 ans. Une circulaire du 28 décembre 2010 indiquait, en outre, que le permis de construire interrompt le délai de caducité. Or, comme le souligne l’étude d’impact de la loi, certaines autorisations pour lesquelles un commencement de travaux pouvait avoir été constaté ne donnent jamais lieu à une installation effective. En application de la règle applicable avant la LFSS pour 2017, l’autorisation ne pouvait donc pas être retirée et les crédits permettant le financement de l’établissement ne pouvaient pas être redéployés, ce qui constituait un frein à la création de places et empêchait la redistribution des crédits entre les territoires.
Afin de faciliter la déclaration de caducité par les autorités de tarification et la récupération des crédits liés aux autorisations de création de places qui ne se concrétiseront jamais, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 a prévu que toute autorisation est aujourd’hui réputée caduque si l’établissement ou le service n’est pas ouvert au public dans un délai et selon des conditions qui doivent être fixés par décret (CASF, art. L. 313-1 modifié). Ce décret doit également préciser les conditions selon lesquelles l’autorité compétente peutprolonger ce délai. En effet, Marisol Touraine, alors ministre de la Santé, avait expliqué, lors d’une séance en hémicycle du 28 octobre 2016, que « les promoteurs peuvent être soumis à des contraintes du fait d’aléas indépendants de leur volonté. C’est pourquoi nous avons prévu la possibilité d’une prolongation du délai d’ouverture au public, dans des conditions qui seront définies par décret et qui font l’objet d’une concertation. Nous visons une première période de 4 ans, éventuellement prolongeable pour 3 ans, en fonction de la spécificité de chaque situation. »
Cette nouvelle mesure pourrait être néanmoins modifiée par le PLFSS pour 2018 (voir encadré page 43).
Le conseil d’administration des établissements publics sociaux ou médico-sociaux délibère sur les principales données déterminant la situation financière d’un établissement : le budget, les décisions modificatives, les crédits supplémentaires et la tarification des prestations des établissements. Le droit auparavant en vigueur prévoyait que cette délibération était ouverte dans l’ensemble des établissements, à l’exception de ceux dont les tarifs ou les règles de calcul des tarifs sont fixés par arrêté.
« Cette dernière disposition n’a toutefois jamais été mise en œuvre » (Rap. A.N. n° 4151, tome III, Cordery, octobre 2016, page 45). La LFSS pour 2017 a donc clarifié cette règle en prévoyant que, désormais, tout conseil d’administration de tout établissement social ou médico-social public autonome est compétent pour voter le budget.
S’agissant des activités de soins