Dans le cadre de la nouvelle gouvernance mise en place avec la création des agences régionales de santé (ARS), la loi du 21 juillet 2009 réforme la procédure d'autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des lieux de vie et d'accueil. Les règles relatives à l'inspection et au contrôle de ces structures sont mises en cohérence, le contrôle étant exercé par l'autorité qui a délivré l'autorisation. La loi redéfinit également les principes de la planification sociale et médico-sociale pour tenir compte de la mise en place des ARS. L'entrée en vigueur de ces dispositions est subordonnée à la création effective des ARS qui doit intervenir au plus tard le 1er juillet 2010.
D'autres mesures, détachables de la création des ARS, sont d'application immédiate. Il en est ainsi, notamment, de celles qui concernent l'évaluation ou le renforcement de la contractualisation avec les établissements et services sociaux et médico-sociaux.
La nouvelle procédure d'autorisation prévue par la loi s'applique aux nouvelles demandes d'autorisation, d'extension ou de transformation des établissements et services médico-sociaux déposées à compter du 1er juillet 2010 (art. 131, II de la loi).
Sont concernés par cette procédure (code de l'action sociale et des familles [CASF], art. L. 313-1-1, al. 1 et 6 nouveaux) :
les projets - y compris expérimentaux - de création, de transformation et d'extension d'établissements ou de services sociaux et médico-sociaux ;
les projets de lieux de vie et d'accueil. Ces derniers, bien que ne constituant pas des établissements et services sociaux et médico-sociaux, sont actuellement déjà soumis à la procédure d'autorisation ;
les opérations de regroupement d'établissements et services préexistants.
Les compétences en matière d'autorisation sont redistribuées pour tenir compte de la création des ARS. « Cette redistribution se traduit par un vaste transfert de compétences du préfet de département vers le directeur général de l'ARS, qui, en matière médico-sociale mais également en matière sanitaire, devient le véritable représentant de l'Etat dans les régions et les départements, sauf dans les domaines sociaux relevant d'un pouvoir régalien (gestion des personnes sous tutelle de l'Etat, gestion des ressortissants étrangers, gestion des personnes délinquantes, gestion des personnes relevant de décision de justice) » (Rap. A.N. n° 1441, tome II, février 2009, Rolland, page 263).
Pour une présentation synthétique des autorités compétentes en matière d'autorisation, voir tableau récapitulatif pages 47 et 48.
Sans changement par rapport à la législation actuelle, lorsque les prestations qu'ils dispensent sont susceptibles d'être prises en charge par l'aide sociale départementale ou lorsque leurs interventions relèvent d'une compétence dévolue par la loi au département, l'autorisation reste délivrée par le président du conseil général pour (CASF, art. L. 313-3, al. 1 et 2 modifiés) :
les établissements et les services de l'aide sociale à l'enfance (ASE) ;
les établissements et les services pour personnes âgées ;
les établissements et les services pour personnes adultes handicapées ;
les établissements ou services comportant ou non un hébergement, assurant l'accueil, notamment dans les situations d'urgence, le soutien ou l'accompagnement social, l'adaptation à la vie active ou l'insertion sociale et professionnelle des personnes ou des familles en difficulté ou en situation de détresse (CHRS) ;
les centres de ressources et assimilés ;
les structures expérimentales ;
les lieux de vie et d'accueil.
Lorsque les prestations qu'ils dispensent sont susceptibles d'être prises en charge par les organismes d'assurance maladie, l'autorisation est délivrée par le directeur général de l'ARS pour (CASF, art. L. 313-3, al. 1 et 3 modifiés) :
les établissements ou services d'éducation adaptée ;
les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP). A noter : financés à 80 % par l'assurance maladie et à 20 % par le département, les CAMSP relèvent actuellement d'une autorisation conjointe du préfet de département et du président du conseil général. Or la loi « HSPT » les fait à la fois relever d'une compétence exclusive du directeur général de l'ARS et d'une compétence conjointe de ce dernier et du président du conseil général (voir ci-contre) ;
les établissements de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;
les établissements et les services pour personnes âgées ;
les établissements et les services pour personnes adultes handicapées ;
les établissements ou services qui assurent l'accueil et l'accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques en vue de favoriser l'adaptation à la vie active et l'aide à l'insertion sociale et professionnelle ou d'assurer des prestations de soins et de suivi médical. Sont notamment visés les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA), les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (Caarud), les lits halte soins santé (LHSS) et les appartements de coordination thérapeutique (ACT) ;
les centres de ressources et assimilés ;
les structures expérimentales ;
les lieux de vie et d'accueil.
A noter : les établissements et services d'aide par le travail (ESAT) sont également soumis à la compétence du directeur général de l'agence en matière d'autorisation, bien qu'ils ne soient pas financés par l'assurance maladie mais par l'Etat.
L'autorisation est délivrée par l'autorité compétente de l'Etat, c'est-à-dire le préfet de département, pour les structures financées par l'Etat (CASF, art. L. 313-3, al. 1 et 4 modifiés) :
les établissements et les services de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) ;
les CHRS ;
les centres de ressources et assimilés ;
les structures expérimentales ;
les centres d'accueil pour demandeurs d'asile (CADA) ;
après avis conforme du procureur de la République, les services mandataires judiciaires à la protection des majeurs et les services délégués aux prestations familiales.
A noter : la loi « HPST » supprime la compétence du préfet de département prévue par le code de l'action sociale et des familles en matière d'autorisation des foyers de jeunes travailleurs (FJT) (voir encadré, page 39).
L'autorisation est délivrée conjointement par le président du conseil général et le directeur général de l'ARS pour les établissements et les services qui dispensent des prestations susceptibles d'être prises en charge pour partie par le département et pour partie par les organismes d'assurance maladie (CASF, art. L. 313-3, al. 1 et 5 modifiés) :
les établissements et services pour personnes âgées ;
les établissements et services pour personnes adultes handicapées ;
les centres de ressources et assimilés ;
les structures expérimentales ;
les CAMSP. A noter que la loi fait également relever ces structures de la compétence exclusive du directeur général de l'ARS alors qu'elles sont actuellement soumises à une compétence conjointe du préfet de département et du président du conseil général et financées à 80 % par l'assurance maladie et à 20 % par le département ;
les lieux de vie et d'accueil.
L'autorisation est délivrée conjointement par le préfet de département et le président du conseil général pour les établissements et les services qui dispensent des prestations susceptibles d'être prises en charge pour partie par l'Etat et pour partie par le département (CASF, art. L. 313-3, al. 1 et 6 modifiés) :
les CHRS ;
les centres de ressources et assimilés ;
les établissements expérimentaux ;
les établissements et les services de la PJJ ;
les lieux de vie et d'accueil.
La loi supprime, à compter du 1er juillet 2010, les comités régionaux de l'organisation sociale et médico-sociale (CROSMS) qui interviennent dans la procédure d'autorisation des établissements sociaux et médico-sociaux (CASF, art. L. 312-3 modifié). Cette suppression est assortie d'une période transitoire. En effet, la loi prévoit que les mandats des membres des CROSMS, en cours ou arrivant à échéance au cours de l'année 2009 ou 2010, restent en vigueur pour l'examen des demandes déposées jusqu'au 1er juillet 2010, et ce pour une durée maximale de 6 mois à compter de cette date (art. 131, II, de la loi).
A noter : la section sociale du Comité national de l'organisation sanitaire et sociale (CNOSS) est maintenue et conserve ses missions (évaluer les besoins sociaux et médico-sociaux, analyser leur évolution, proposer des priorités pour l'action sociale et médico-sociale) (CASF, art. L. 312-3 modifié).
Pour les demandes déposées à compter du 1er juillet 2010, l'autorité compétente délivrera l'autorisation après avis d'une « commission de sélection d'appel à projet social ou médico-social » qui associe des représentants des usagers (CASF, art. L. 313-1-1, al. 2 nouveau).
Cette procédure est applicable (CASF, art. L. 313-1-1, al. 2 et 3 nouveaux) :
lorsque les projets font appel partiellement ou intégralement à des financements publics ;
mais aussi pour les établissements et les services créés sans recours à des financements publics lorsqu'ils présentent des projets de transformation ou d'extension faisant appel à de tels financements.
La loi précise toutefois que l'avis de la commission n'est pas requis en cas d'extension inférieure à un seuil qui sera fixé par décret (CASF, art. L. 313-1-1, al. 2 et 4 nouveaux).
Les règles de publicité, les modalités de l'appel à projets et le contenu de son cahier des charges, ainsi que les modalités d'examen et de sélection des projets présentés, qui seront définis par décret, devront « garantir une mise en concurrence sincère, loyale et équitable et la qualité de l'accueil et de l'accompagnement » (CASF, art. L. 313-1-1, al. 2 et 4 nouveaux).
A noter : une partie des appels à projets doit être réservée à la présentation de projets expérimentaux ou innovants répondant à un cahier des charges allégé (CASF, art. L. 313-1-1, al. 5 nouveau).
Les opérations de regroupement d'établissements et de services préexistants sont exonérées de la procédure d'appel à projets si elles n'entraînent pas des extensions de capacités supérieures à des seuils qui seront fixés par décret et si elles ne modifient pas les missions des établissements et services concernés. Les modalités de réception et d'examen de ces projets par les autorités chargées de la délivrance des autorisations seront définies par décret (CASF, art. L. 313-1-1, al. 6 nouveau).
L'autorisation ne peut être accordée que si le projet remplit des conditions. Jusque-là, seule l'autorisation initiale était soumise au respect de ces conditions, c'est-à-dire uniquement les projets de création. La loi soumet les projets de transformation et d'extension aux mêmes conditions (CASF, art. L. 313-4, al. 1 modifié).
L'autorisation est accordée si le projet répond au cahier des charges établi, dans des conditions fixées par décret, par les autorités qui délivrent l'autorisation, sauf en ce qui concerne les projets de regroupement d'établissements et services préexistants qui n'entraînent pas d'extensions de capacités supérieures à des seuils fixés par décret et qui ne modifient pas les missions des établissements et services concernés. Cette nouvelle condition remplace celle relative au coût de fonctionnement qui n'est pas hors de proportion avec le service rendu ou les coûts des établissements et services fournissant des prestations comparables (CASF, art. L. 313-4, al. 4 modifié).
Les autres conditions que les projets doivent respecter ne sont pas modifiés, à savoir :
être compatibles avec les objectifs et répondre aux besoins sociaux et médico-sociaux fixés par le schéma d'organisation sociale et médico-sociale dont ils relèvent et, pour les établissements de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle, aux besoins et débouchés recensés en matière de formation professionnelle ;
satisfaire aux règles d'organisation et de fonctionnement fixées par le code de l'action sociale et des familles et prévoir les démarches d'évaluation et les systèmes d'information respectivement prévus aux articles L. 312-8 et L. 312-9 de ce même code ;
être compatibles, lorsqu'ils en relèvent, avec le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie, et présenter un coût de fonctionnement en année pleine compatible avec le montant des dotations régionales limitatives, au titre de l'exercice au cours duquel prend effet l'autorisation.
Pour les projets ne relevant pas de financements publics, l'autorisation est accordée s'ils satisfont aux règles d'organisation et de fonctionnement prévues par le code de l'action sociale et des familles et s'ils prévoient les démarches d'évaluation requises (CASF, art. L. 313-4, al. 10 nouveau).
Actuellement, lorsque l'autorisation est accordée à une personne physique ou morale de droit privé, elle ne peut être cédée qu'avec l'accord de l'autorité compétente concernée. Sans modifier cette règle, la loi la complète en prévoyant que cette autorité doit assurer la publicité de sa décision dans la forme qui lui est applicable pour la publication des actes et décisions à caractère administratif (CASF, art. L. 313-1, al. 7 modifié). Objectif : favoriser la transparence et la connaissance par les tiers des cessions d'autorisation.
La loi met en cohérence les modalités de planification afin de tenir compte de l'instauration des ARS. Objectif : mettre en place une « architecture institutionnelle plus claire et plus cohérente qui détermine la place de chaque acteur du processus de planification, tout en privilégiant la concertation » (Rap. Sén. n° 380, tome II, mai 2009, Milon, page 341). Ces nouvelles modalités de planification s'appliqueront au plus tard le 1er juillet 2010.
Le niveau national est maintenu pour les établissements ou services accueillant des catégories de personnes - dont la liste est fixée par décret (1) - pour lesquelles les besoins ne peuvent être appréciés qu'à ce niveau. Ce schéma est établi par les ministres chargés des personnes âgées et des personnes handicapées, sur proposition de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie lorsqu'il entre dans son champ de compétences, et après avis du CNOSS (CASF, art. L. 312-5, al. 1 et 2 modifiés).
Deux autorités sont compétentes au niveau régional.
Le préfet de région établit les schémas régionaux relatifs (CASF, art. L. 312-5, al. 3 à 5 modifiés) :
aux centres d'accueil pour demandeurs d'asile ;
aux services mandataires judiciaires à la protection des majeurs et aux services délégués aux prestations familiales ;
aux personnes physiques qui exercent les fonctions de mandataires judiciaires à la protection des majeurs et de délégués aux prestations familiales.
Le directeur de l'ARS établit quant à lui le schéma régional d'organisation médico-sociale (CASF, art. L. 312-5, al. 6 modifié).
Le président du conseil général établit les schémas, adoptés par le conseil général, pour les établissements et services de l'ASE et de la PJJ (autres que ceux devant figurer dans les schémas nationaux). S'agissant des établissements et services relevant de la PJJ, il prend en compte les orientations fixées par le préfet de département (CASF, art. L. 312-5, al. 7 modifié).
A noter : les FJT sont exclus des schémas départementaux (voir encadré, page 39).
Les schémas relatifs aux personnes handicapées ou en perte d'autonomie sont arrêtés par le président du conseil général, après concertation avec le préfet de département et avec l'agence régionale de santé. Objectif : assurer l'organisation territoriale et l'accessibilité de l'offre de service de proximité. Les représentants des organisations professionnelles représentant les acteurs du secteur du handicap ou de la perte d'autonomie dans le département ainsi que les représentants des usagers sont également consultés, pour avis, sur le contenu de ces schémas (CASF, art. L. 312-5, al. 8 modifié).
La loi maintient les programmes interdépartementaux d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (PRIAC), créés par la loi « handicap » du 11 février 2005, en les adaptant à la nouvelle gouvernance. Ainsi, c'est le directeur général de l'ARS qui est chargé d'établir le PRIAC - une fonction jusque-là exercée par le préfet de région en liaison avec les préfets de département. Le PRIAC est composé d'objectifs de programmation pour la mise en oeuvre du schéma régional d'organisation médico-sociale. Et dresse, pour la part des prestations financées sur décision tarifaire du directeur général de l'ARS, les priorités de financement des créations, des extensions ou des transformations d'établissements ou de services au niveau régional (CASF, art. L. 312-5-1 modifié).
La loi modifie le calendrier applicable à l'obligation d'évaluation des établissements et services sociaux et médico-sociaux et des lieux de vie et d'accueil introduite par la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale. D'application immédiate, cette mesure doit tout de même encore être précisée par décret.
Rappelons que les structures concernées disposaient en principe d'un délai de 5 ans à compter de leur autorisation pour réaliser leur évaluation interne et de 7 ans pour leur évaluation externe. Des délais que l'administration avait décidé, dans l'attente d'une modification des textes en vigueur, de ne pas imposer en raison du retard pris pour l'élaboration de recommandations en matière d'évaluation (2).
Sur l'obligation d'évaluation des FJT, voir encadré page 39.
Signalons par ailleurs que la loi supprime la contribution financière perçue par l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux en contrepartie des services rendus aux organismes gérant des établissements et services sociaux et médico-sociaux (CASF, art. L. 312-8, 1°, c abrogé).
La loi renvoie à un décret le soin de fixer le rythme des évaluations internes et les modalités de restitution de la démarche d'évaluation (CASF, art. L. 312-8, al. 1 modifié).
Rappelons que, jusque-là, les établissements et services étaient tenus de communiquer les résultats de leur évaluation interne tous les 5 ans à l'autorité ayant délivré l'autorisation.
Les établissements et services autorisés et ouverts avant le 22 juillet 2009 doivent communiquer les résultats d'au moins une évaluation interne dans un délai qui sera fixé par décret (CASF, art. L. 312-8, al. 2 modifié).
Jusqu'à présent, l'évaluation externe devait être effectuée au cours des 7 années suivant l'autorisation ou son renouvellement et au moins 2 ans avant la date de celui-ci. Désormais, prévoit la loi, les établissements et services sont tenus de procéder à 2 évaluations externes entre la date de l'autorisation et son renouvellement. Le calendrier sera fixé par décret (CASF, art. L. 312-8, al. 4 modifié).
Les établissements et les services autorisés et ouverts avant le 22 juillet 2009 doivent procéder à au moins une évaluation externe au plus tard 2 ans avant la date de renouvellement de leur autorisation (CASF, art. L. 312-8, al. 5 modifié).
Un décret déterminera par ailleurs les conditions dans lesquelles la certification de produits ou de services prévue par le code de la consommation peut être prise en compte dans le cadre de l'évaluation externe. Une mesure applicable à compter du 1er janvier 2011 (CASF, art. L. 312-8, al. 7 et 8 nouveaux).
La loi renforce la contractualisation avec les établissements sociaux et médico-sociaux en rendant pour certains d'entre eux la signature d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) obligatoire. Dans le même temps, les règles relatives aux différents modes de coopération sont aménagées afin de favoriser leur développement. Des mesures qui sont applicables depuis le 23 juillet 2009.
Les établissements et services qui font l'objet d'un CPOM peuvent disposer pour son élaboration et sa mise en oeuvre des outils méthodologiques fournis par l'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (3), et s'appuyer sur les recommandations de l'Agence nationale de l'évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (CASF, art. L. 313-12, al. 8 modifié et L. 313-12-2, al. 2 nouveau ).
Par dérogation à l'obligation de conventionnement tripartite, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les unités de soins de longue durée (USLD) qui atteignent ensemble, tant en raison de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil qui sera fixé par arrêté font l'objet d'un CPOM signé entre l'Etat et leur personne morale gestionnaire. Ce CPOM comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre (CASF, art. L. 313-12, al. 1 modifié). « Après concertation avec les fédérations d'organismes gestionnaires, il est prévu de retenir deux à trois fois les critères cumulés rendant la désignation d'un commissaire aux comptes obligatoire, soit 100 à 150 salariés, plus de 3 millions d'euros de bilan et plus de 12 millions de produits de la tarification », a indiqué le rapporteur de la loi au Sénat, Alain Milon (Rap. Sén. n° 380, tome I, Milon, mai 2009, page 355).
L'obligation de signer un CPOM est également applicable aux établissements relevant de la compétence tarifaire exclusive du directeur général de l'ARS ou du préfet de région et qui atteignent ensemble, tant en raison de leur taille que des produits de leur tarification, un seuil qui sera fixé par arrêté. Sont concernés (CASF, art. L. 313-12-2, al. 1 nouveau) :
les établissements et services d'éducation adaptée ;
les CAMSP ;
les ESAT ;
les établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ;
les établissements ou services pour personnes adultes handicapées ;
les CHRS ;
les établissements ou services qui assurent l'accueil et l'accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques, dont les CSAPA, les Caarud, les LHSS et les ACT ;
les centres de ressources et assimilés ;
les services mandataires judiciaires à la protection des majeurs et les services délégués aux prestations familiales.
Ce CPOM comporte notamment des objectifs de qualité de prise en charge à atteindre (CASF, art. L. 313-12-2, al. 1 nouveau).
Le seuil « sera identique à celui fixé pour les établissements de grande taille accueillant des personnes âgées dépendantes », a précisé Alain Milon (Rap. Sén. n° 380, tome I, Milon, mai 2009, page 357).
Pour les CHRS, les ESAT et les CADA, le bénéfice de l'aide sociale ne peut être accordé ou maintenu pour les personnes ou les familles qu'ils accueillent que si un CPOM (ou une convention comme c'était déjà le cas) a été conclu entre leur organisme gestionnaire et l'Etat (CASF, art. L. 345-3 et L. 348-4, al. 1 modifiés).
La loi élargit la liste des personnes ou organismes pouvant être à l'origine de la création des différents modes de coopération : convention de coopération, groupement d'intérêt économique (GIE), groupement d'intérêt public (GIP) et groupement de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS). S'ajoutent ainsi aux établissements et services sociaux et médico-sociaux et à leurs gestionnaires personnes physiques ou morales, les personnes morales ou physiques qui concourent à la réalisation de leurs missions (CASF, art. L. 312-7, al. 1 modifié).
Outre les missions dévolues aux GIE et aux GIP, les GCSMS étaient jusque-là autorisés à exercer trois autres missions propres. La loi leur confie une 4e mission en leur permettant (CASF, art. L. 312-7, al. 8 nouveau):
de créer des réseaux sociaux ou médico-sociaux avec les personnes éligibles à la création des différents modes de coopération ;
d'adhérer à ces mêmes réseaux ou aux réseaux et groupements de coopération ou d'intérêt public prévus au code de la santé publique.
La loi prévoit que la convention constitutive des groupements de coopération doit notamment définir l'ensemble des règles de gouvernance et de fonctionnement. Elle peut prévoir des instances de consultation du personnel (CASF, art. L. 312-7, al. 16 nouveau).
Les règles de contrôle des établissements et services sociaux et médico-sociaux sont modifiées pour tenir compte de la création des ARS. Modifications qui entreront en vigueur au plus tard le 1er juillet 2010.
Le contrôle des établissements et services sociaux et médico-sociaux ainsi que des lieux de vie et d'accueil est exercé par l'autorité qui a délivré l'autorisation (CASF, art. L. 313-13, al. 1 à 5 modifiés).
Toutefois, quelle que soit l'autorité qui a délivré l'autorisation, le préfet de département peut, à tout moment, diligenter les contrôles qui visent, notamment, à s'assurer de la sécurité des personnes accueillies. A cette fin, il dispose des moyens d'inspection et de contrôle de l'ARS pour l'exercice de ses compétences (CASF, art. L. 313-13, al. 6 nouveau).
Lorsque le contrôle a pour objet d'apprécier l'état de santé, la sécurité, l'intégrité ou le bien-être physique ou moral des personnes accueillies dans les établissements et services sociaux ou médico-sociaux et les lieux de vie et d'accueil, il est procédé à des visites d'inspection conduites, en fonction de la nature du contrôle, par un médecin inspecteur de santé publique ou par un inspecteur de l'action sanitaire et sociale (CASF, art. L. 313-13, al. 7 nouveau).
Actuellement, le contrôle budgétaire et de légalité des établissements publics sociaux ou médico-sociaux est exercé par le préfet de département, après transmission des délibérations des conseils d'administration de ces établissements.
La loi prévoit que, pour les établissements médico-sociaux dont l'autorisation relève de la compétence du directeur général de l'ARS, soit exclusive soit conjointe avec le président du conseil général, ces délibérations doivent être transmises au directeur général de l'ARS. Dans ce cas, les compétences du préfet de département en matière de contrôle budgétaire et de légalité sont exercées par le directeur général de l'agence régionale de santé (CASF, art. L. 315-14, al. 5 nouveau). Ainsi, ce dernier doit (CASF, art. L. 315-14, al. 2 et 3) :