C'est dans le contexte particulier de la crise financière et économique internationale qui sévit depuis plus de 6 mois que la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2009 a été adoptée par le Parlement. Si, en septembre dernier, lors de la présentation du projet de loi, le gouvernement affichait l'ambition de ramener le régime général à l'équilibre d'ici à 2011, il a dû, depuis, repousser cette échéance à 2012 et entend aujourd'hui limiter l'impact de la crise sur les déficits. Au fur et à mesure que les instruments financiers sont affinés, les objectifs de réduction des dépenses de sécurité sociale sont révisés. Le ministre du Budget et des Comptes publics a ainsi indiqué le 19 janvier que le régime général devrait afficher un déficit de 10,5 milliards d'euros en 2008 contre 9,3 annoncés en novembre dernier. Et devrait même frôler les 15 milliards en 2009 (au lieu de 12,6) a-t-il de nouveau précisé le 17 février. Eric Woerth a expliqué que cette situation était liée non seulement à une baisse des recettes encore plus forte que celle initialement prévue, résultant d'une moindre hausse de la masse salariale (+ 3,7 % en 2008, au lieu de + 4,25 %), mais aussi au report - au mieux en juillet prochain - de la hausse progressive des cotisations d'assurance vieillesse (0,3 point en 2009, 0,4 point en 2010 et 0,3 point en 2011) (1).
Pour tenter de redresser les comptes du régime général, plombés par les déficits des branches « maladie » (- 4,2 milliards d'euros en 2008) et « vieillesse » (- 5,8 milliards), la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 table notamment sur la maîtrise médicalisée « constante » des dépenses de santé, par exemple en mettant à la disposition des professionnels de santé des référentiels pour la prescription d'actes de soins en série. Selon le gouvernement, des efforts en ce sens seront aussi faits au travers des objectifs assignés aux futures agences régionales de santé prévues par le projet de loi « hôpital, patients, santé et territoires » (2), actuellement débattu au Parlement. La réduction du déficit passe également par la création de nouvelles recettes pour la branche maladie, telles que l'instauration d'une contribution de 2 % à la charge des employeurs - dite « forfait social » - portant sur l'intéressement ou la participation salariale, ou encore le relèvement de la taxe sur le chiffre d'affaires des mutuelles. Pour éviter que les comptes de la branche vieillesse ne sombrent, le gouvernement mise avant tout sur une nouvelle relance de l'emploi des seniors, notamment en levant les obstacles au cumul emploi-retraite, en portant le taux de la surcote à 5 % pour toutes les années travaillées au-delà de l'âge requis à compter du 1er janvier 2009 ou encore en reculant l'âge de la retraite d'office à 70 ans.
Autre ambition affichée du gouvernement : augmenter l'offre de garde des jeunes enfants grâce à l'assouplissement des conditions d'exercice du métier d'assistante maternelle (possibilité de regroupement, augmentation à 4 du nombre d'enfants gardés). Il a également décidé de soutenir les parents ayant des horaires de travail atypiques, une situation qui les exposent à des frais de garde plus importants. Pour eux, le complément du libre choix de mode de garde sera majoré.
Cette année, la loi de financement de la sécurité sociale comprend aussi des dispositions qui améliorent la prise en charge des victimes d'accidents du travail et renforcent les dispositifs de lutte contre la fraude aux prestations sociales.
A noter : les dispositions de la loi relatives au secteur médico-social - révision de la tarification des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, introduction des médicaments dans leur forfait global de soins... - seront détaillées dans un dossier spécifique ultérieur.
Le gouvernement l'assure : cette année, aucune mesure d'économies ne pèsera sur les assurés (3). Le seul mot d'ordre est de poursuivre la maîtrise médicalisée des dépenses, au travers notamment d'un suivi plus strict de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) et de la création de référentiels d'aide à la prescription d'actes de soins.
Pour 2009, le Parlement a voté un ONDAM de 157,6 milliards d'euros, en progression de 3,3 % (contre 2,8 % l'année dernière). Pour le gouvernement, il s'agit d'un « objectif ambitieux mais réaliste », le taux de croissance retenu étant celui des dépenses constatées en 2008. Cet ONDAM devrait ainsi « permettre d'éviter de solliciter davantage les assurés et de donner à notre système de santé les moyens de se moderniser », a estimé, en septembre dernier, la ministre de la Santé, qui avait encore l'ambition d'améliorer les comptes de la branche maladie. Depuis, du fait de la crise économique internationale, son déficit a été revu à la hausse : il devrait s'élever à 4,2 milliards d'euros à la fin 2008, contre 4 milliards estimés par la commission des comptes de la sécurité sociale à l'automne dernier (4). Et il devrait s'établir à 4,6 milliards d'euros en 2009, contre les 3,4 milliards escomptés, a indiqué dernièrement Eric Woerth.
Malgré tout, explique le gouvernement, « cette progression de 3,3 % [de l'ONDAM] suppose des économies de 2,2 milliards d'euros », économies qui résulteront de la mise en place de certains instruments créés par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 (extension des cas de mise sous accord préalable, encadrement des frais de transport et de taxi, délai de 6 mois entre un accord de revalorisation tarifaire des professionnels de santé et sa mise en oeuvre...) (5), « de la poursuite des efforts de maîtrise médicalisée [des dépenses], du renforcement de l'efficience du système de santé, notamment à l'hôpital, et de stratégies de modération des volumes, de diminution des tarifs et des coûts, notamment des médicaments ».
Les « soins de ville » bénéficient cette année d'une enveloppe de 73,2 milliards d'euros, ce qui correspond à une progression des dépenses remboursables de 3,1 % (contre 3,2 % en 2008).
En outre, 50,9 milliards d'euros sont attribués aux établissements de santé tarifés à l'activité et 18,7 milliards aux établissements de santé, soit une progression des dépenses de 3,1 %. Près de un milliard d'euros est consacré aux « autres modes de prise en charge » : soins pour les ressortissants français à l'étranger, dotation nationale en faveur des réseaux et dépenses médico-sociales non déléguées à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie.
Du côté du secteur médico-social, une enveloppe de 6,2 milliards d'euros a été arrêtée pour les personnes âgées et de 7,7 milliards pour les personnes handicapées, ce qui correspond au total à une progression des dépenses de 6,3 %.
Chaque année, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) doit transmettre avant le 15 juin au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement des propositions relatives à l'évolution des charges et des produits des organismes de sécurité sociale au titre de l'année suivante et aux mesures nécessaires (6) pour atteindre l'équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel des dépenses d'assurance maladie (sur ce cadrage, voir encadré, page 44). Ces propositions doivent désormais être accompagnées d'un bilan détaillé de la mise en oeuvre et de l'impact financier des propositions de l'année précédente qui ont été retenues dans le cadre de la loi de financement de sécurité sociale, ainsi que des négociations avec les professionnels de santé (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 111-11, al. 3 nouveau).
Une obligation identique est également assignée au comité d'alerte qui, rappelons-le, doit au 1er juin de chaque année rendre un avis sur le respect de l'ONDAM pour l'exercice en cours. Avis dans lequel il analyse l'impact des mesures conventionnelles (7)et celui des déterminants conjoncturels et structurels des dépenses d'assurance maladie. Dorénavant, il doit aussi analyser les conditions d'exécution de l'ONDAM pour l'année précédente et le risque qui en résulte pour le respect de l'objectif de l'année en cours (CSS, art. L. 114-4-1, al. 3 modifié). Sans changement, lorsqu'il y a un risque sérieux de dépassement de l'objectif, il doit le notifier au gouvernement et au Parlement, ainsi qu'aux caisses nationales d'assurance maladie. Ces dernières proposent alors des mesures de redressement, qui doivent maintenant être transmises dans un délai de un mois au comité d'alerte par l'UNCAM (CSS, art. L. 114-4-1, al. 4 modifié).
Afin d'assurer une meilleure maîtrise des dépenses de santé, le gouvernement souhaite que les organismes complémentaires soient mieux associés à la vie conventionnelle. Si une première étape a déjà été franchie avec la précédente loi de financement de la sécurité sociale (8), celle pour 2009 va plus loin, puisque l'Union nationale des caisses d'assurance maladie doit désormais inviter systématiquement l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) aux négociations des conventions avec les professionnels de santé (accord de bon usage des soins, contrat de bonne pratique ou de santé publique...). L'Unocam doit, dans un délai fixé par décret, faire part de sa décision d'y participer ou non. Dans l'affirmative, elle sera auditionnée par le conseil de l'UNCAM (CSS, art. L. 162-14-3, al. 1 nouveau).
En outre, stipule le texte, « les accords, conventions ou avenants concernant des professions ou prestations, définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pour lesquelles la part des dépenses prises en charge par l'assurance maladie est minoritaire, ne sont valides que s'ils sont également conclus par l'Unocam » (CSS, art. L. 162-14-3, al. 2). C'est le cas « particulièrement dans les secteurs tels que l'optique et le dentaire, où le financement [des organismes complémentaires] est majoritaire, voire essentiel », a expliqué le gouvernement : l'assurance maladie ne prend en effet en charge que 5 % du total des coûts des dépenses d'optique pour les adultes et 18 % du coût total des prothèses dentaires. Deux dispositions sont toutefois prévues afin d'« éviter un éventuel blocage de la vie conventionnelle dans ces secteurs », souligne l'exposé des motifs du projet de loi. D'une part, la signature de l'Unocam doit être obtenue par un vote à la majorité de 60 % au moins des voix exprimées (CSS, art. L. 182-3, al. 7 nouveau). D'autre part, si elle refuse de conclure une convention, l'UNCAM peut tout de même transmettre cette dernière pour approbation, après un certain délai fixé par décret, aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale (CSS, art. L. 162-14-3, al. 3 nouveau).
Parce que « des écarts importants sont constatés entre les traitements proposés aux patients par les professionnels de santé pour le même diagnostic », la LFSS pour 2009 prévoit, pour les actes de soins en série (9), de mettre à la disposition des professionnels de santé des référentiels validés par la Haute Autorité de santé. Une mesure d'autant plus justifiée selon Jean-Pierre Door, rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale, que « le nombre d'actes inutiles pris en charge par l'assurance maladie représente, selon les services du ministère du Budget et des Comptes publics, «un potentiel d'efficience sans doute non négligeable» » (Rap. A.N. n° 1211, tome 2, Door, page 137).
La situation du patient est ainsi désormais au coeur du référentiel que doivent suivre les médecins prescripteurs. Ce document doit préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service médical de la caisse primaire d'assurance maladie - dont les modalités doivent être définies par l'UNCAM - est nécessaire pour poursuivre « à titre exceptionnel » la prise en charge, indique le texte (CSS, art. L. 162-1-17, al. 1 modifié).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a prévu un certain nombre de mesures en vue d'améliorer l'offre de garde des jeunes enfants et les conditions de leur accueil. Objectif : créer, d'ici à 2012, entre 200 000 et 400 000 places de garde supplémentaires. Elle aménage en outre le complément de libre choix du mode de garde de la prestation d'accueil du jeune enfant (PAJE), notamment pour mieux solvabiliser les parents aux horaires de travail atypiques.
A noter : la PAJE doit faire l'objet d'une étude d'impact, dont les résultats seront transmis au Parlement avant le dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.
Selon l'enquête « Emploi » de l'INSEE de 2007, dans 469 000 familles avec de jeunes enfants de moins de 6 ans (soit 14 % des familles), le parent, dans le cas des familles monoparentales, ou les deux parents, dans le cas des couples, travaillent habituellement le soir (entre 20 heures et minuit), la nuit (entre minuit et 5 heures du matin) ou le dimanche. Ce qui a des « conséquences pour la garde des enfants, généralement plus coûteuse à ces horaires atypiques », reconnaît le gouvernement. Afin de mieux tenir compte de ces contraintes et en s'appuyant sur le rapport « Tabarot » sur le développement de l'offre d'accueil de la petite enfance (10), le Parlement a voté le principe de la modulation du complément de libre choix du mode de garde de la PAJE en fonction des « horaires spécifiques de travail des parents » et ce, aussi bien en cas d'accueil individuel direct (assistantes maternelles ou garde à domicile) qu'en cas de recours à des associations ou à des entreprises mandataires (CSS, art. L. 531-5, III et L. 531-6, al. 1 modifiés). Selon le gouvernement, le complément devrait être dans ce cas majoré de 10 %. Pour mémoire, l'objet de cette prestation est de prendre en charge partiellement la rémunération et les cotisations sociales de l'assistante maternelle ou de la garde d'enfant. Son montant varie selon les ressources du foyer, le nombre d'enfants gardés et le type de lien juridique entre l'employeur et le professionnel engagé (recours à une association mandataire agréée ou embauche directe).
Un décret précisera les modalités d'octroi de ce complément de libre choix du mode de garde majoré.
Au cours des débats, la députée (PS) des Charentes, Martine Pinville, a demandé au gouvernement de préciser clairement - comme il entend d'ailleurs le faire - que « seul l'un des deux parents puisse être concerné par ces horaires et non les deux » (J.O.A.N. n° 92 [C.R.] du 1-11-08, page 6762). De leur côté, les sénateurs ont attiré l'attention du gouvernement sur le fait qu'il doit s'agir ici de « mieux soutenir les parents qui ne peuvent pas faire autrement que de rentrer tard le soir ou de travailler la nuit, et non de contribuer à un élargissement excessif des tranches horaires de travail au prétexte que la garde des enfants ne lui fait pas obstacle » (Rap. Sén. n° 83, tome VII, Vasselle, page 292). D'autant plus que le coût de la mesure a été estimé à 25 millions d'euros par la secrétaire d'Etat chargée de la famille, lors d'un déplacement dans la Mayenne le 20 octobre.
Jusqu'à présent, lorsque le ménage ou la personne employait une assistante maternelle agréée, le montant des cotisations et contributions sociales était pris en charge en totalité, pour chaque enfant, via le complément de libre choix du mode de garde de la PAJE, à la condition que la rémunération de l'assistante maternelle ne dépasse pas un montant égal à 5 fois la valeur horaire du SMIC par jour et par enfant. Pour bénéficier de la totalité de la prise en charge, les parents ne doivent donc pas rémunérer l'assistante maternelle au-delà de ce montant journalier. Or, « celle-ci, lorsqu'elle effectue des journées de travail particulièrement longues, peut légitimement considérer qu'il n'est pas normal que sa rémunération soit limitée par ce plafond. Pour contourner cet obstacle, on constate que les parents répartissent les heures de garde réellement effectuées sur des jours fictifs afin de maintenir le taux de salaire horaire de l'assistante maternelle tout en conservant l'intégralité du remboursement des charges sociales », a expliqué Alain Vasselle, rapporteur au Sénat (Rap. Sén. n° 83, tome VII, Vasselle, page 290). Pour mettre fin à cette « pratique frauduleuse », la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit désormais que cette rémunération ne devra pas excéder un taux de salaire horaire maximum fixé par décret (CSS, art. L. 531-5, II, al. 1 modifié). Cette mesure comporte deux avantages, selon Alain Vasselle : d'une part, permettre aux parents de déclarer les heures quotidiennes de leur assistante maternelle tout en continuant de bénéficier de la totalité du remboursement des cotisations sociales et, d'autre part, revaloriser le pouvoir d'achat de cette professionnelle de l'enfance (Rap. Sén. n° 83, tome VII, Vasselle, page 291). D'ailleurs, le gouvernement a indiqué, lors des débats au Parlement, que cette mesure devait permettre d'« améliorer les revenus des assistants maternels, dont le plancher actuel est de 0,281 SMIC par heure et par enfant accueilli » en les portant à un niveau supérieur au SMIC.
Le Parlement a également adopté deux dispositions visant à « augmenter de manière sensible » le nombre de places offertes pour la garde de jeunes enfants : porter de 3 à 4 le nombre d'enfants gardés par les assistantes maternelles et donner la possibilité à ces dernières de se regrouper. Des mesures qui n'ont pas suscité l'enthousiasme de la caisse nationale des allocations familiales (CNAF) qui, lors de son conseil d'administration du 7 octobre, a réaffirmé son souhait de voir « se développer en priorité l'offre de garde en accueil collectif ». Le gouvernement, lui, estime qu'elles vont accroître « le nombre de bénéficiaires de la prestation d'accueil du jeune enfant et plus précisément du complément de libre choix du mode de garde qui solvabilise le recours à un assistant maternel à raison d'environ 5 000 € par an et par place créée en moyenne ». Mais augmenter l'offre de garde, c'est aussi recruter davantage, ce à quoi s'est engagée Nadine Morano, la secrétaire d'Etat chargée de la famille, lors de la présentation du plan pour les métiers de la petite enfance en octobre dernier, en annonçant qu'il fallait notamment « agréer 45 000 assistantes maternelles supplémentaires » (11).
Jusqu'à présent, l'article L. 421-4 du code de l'action sociale et des familles (CASF) limitait à 3 le nombre d'enfants pouvant être accueillis par l'assistante maternelle après agrément délivré par le président du conseil général. « Ce plafond, explique l'exposé des motifs, constitue une contrainte forte pour le développement de l'offre d'accueil de la petite enfance chez les assistants maternels et les possibilités de souplesse dans les agréments délivrés. » Aussi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 porte-t-elle à 4 le nombre d'enfants mineurs pouvant être accueillis simultanément, dans la limite de 6 mineurs de tous âges (CASF, art. L. 421-4, al. 1 modifié). Ce sont ainsi « 50 000 places qui pourront être créées en 2009 [...] pour un coût global de 50 millions d'euros », a souligné Nadine Morano.
Un décret doit encore déterminer les modalités d'application de cette mesure. Lors des débats au Parlement, la secrétaire d'Etat chargée de la famille a assuré - pour répondre aux craintes du secteur - que ce texte ferait bien la distinction entre « enfants qui marchent/enfants qui ne marchent pas », et préciserait que les assistantes maternelles ne pourront « garder au maximum que 2 enfants qui ne marchent pas ».
Quoi qu'il en soit, cette mesure n'a pas recueilli les faveurs de la caisse nationale des allocations familiales, qui regrette « un dispositif inadéquat, tant pour les assistantes maternelles que pour les enfants gardés, ainsi qu'un accroissement de la charge de travail ».
« Les caractéristiques du domicile de l'assistant maternel ou sa localisation géographique peuvent constituer un obstacle pour trouver des enfants à garder, en particulier dans certaines zones sensibles ou des quartiers défavorisés, voire même décourager des candidatures à l'agrément », affirme le gouvernement dans l'exposé des motifs. C'est pourquoi la loi permet à 4 assistantes maternelles au maximum, et aux enfants qu'elles accueillent, de se regrouper dans un local en dehors de leur domicile (12). A noter : les règles de droit commun du code de l'action sociale et des familles qui encadrent la profession d'assistante maternelle s'appliquent également à celles exerçant dans le cadre d'un tel regroupement.
Pour pouvoir se regrouper, les assistantes maternelles doivent toutefois signer une convention avec la caisse d'allocations familiales et le président du conseil général, document qui précise les conditions d'accueil des mineurs (13). Le président du conseil général ne la paraphera, après avis de la commune d'implantation, qu'à la condition que le local garantisse la sécurité et la santé des mineurs.
A l'occasion de la discussion de cette disposition, Hervé Féron, rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale, a attiré l'attention sur l'importance de certaines clauses que la convention devrait stipuler. Selon lui, « il ne paraît pas possible qu'un regroupement s'organise sans qu'un professionnel qualifié de la petite enfance soit désigné comme un référent pour mettre en oeuvre le projet d'accueil, assurer un suivi pédagogique et jouer un rôle de supervision si des difficultés relationnelles apparaissent dans l'équipe d'assistants maternels ». Ce référent pourrait « être le responsable d'un autre établissement d'accueil de jeunes enfants ou un travailleur social de la collectivité territoriale ». En outre, en matière de responsabilité, il rappelle que, « les parents restant les employeurs individuels des assistants maternels, il devra être clairement précisé qu'ils ne pourront adresser de réclamations sur la qualité de l'accueil qu'auprès de l'assistant maternel responsable juridiquement de leur enfant ». Enfin, le député estime que la convention doit définir les modalités de remplacement de l'assistante maternelle en cas d'indisponibilité ou encore les règles relatives à l'obligation d'assurance individuelle des professionnels pour circonscrire le champ de la responsabilité de la personne morale qui met à disposition le local (Rap. A.N. n° 1211, tome 4, Féron, page 65).
Jusqu'alors, la branche famille prenait en charge les majorations des pensions de vieillesse pour les parents d'au moins 3 enfants - également appelée « bonification pour enfants » (14) - à hauteur de 60 %, le Fonds de solidarité vieillesse assurant le financement des 40 % restants. Pour clarifier le financement de ces avantages familiaux de retraite - et, au final, contribuer au redressement des comptes de la branche vieillesse -, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 prévoit que la caisse nationale des allocations familiales prend en charge une fraction des dépenses consacrées à ces majorations à hauteur de 70 % pour l'année 2009, de 85 % pour 2010, puis intégralement à compter de 2011. Selon le ministre du Budget et des Comptes publics, cette disposition devrait « permettre à la caisse nationale d'assurance vieillesse d'améliorer ses comptes dès 2009 de près de 500 millions d'euros. D'ici à 2011, cela représentera 1,8 milliard d'euros d'apport à l'assurance vieillesse ». Lors de son conseil d'administration du 7 octobre, la CNAF a, de son côté, émis une réserve sur cette mesure, craignant que ce transfert de charges ne se fasse « au détriment d'une réelle revalorisation des allocations familiales et d'une politique ambitieuse en matière d'accueil de jeunes enfants ».
A SUIVRE
DANS CE NUMÉRO
I. Les mesures relatives à l'assurance maladie
A. L'ONDAM
B. La participation accrue des organismes de protection complémentaire aux négociations conventionnelles
C. Des référentiels pour la prescription d'actes de soins en série
II. Les dispositions propres à la branche famille
A. Les aménagements apportés au complément de libre choix du mode de garde
B. L'assouplissement des conditions d'exercice du métier d'assistante maternelle
C. La prise en charge des majorations pour enfants des pensions de vieillesse
DANS UN PROCHAIN NUMÉRO
III. Les mesures relatives à la branche vieillesse
IV. Les dispositions concernant la branche « AT-MP »
V. La lutte contre la fraude aux prestations sociales
Un rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2009 retrace, pour les 4 années à venir, les objectifs de recettes et de dépenses par branche des régimes obligatoires de base, ainsi que l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM). Les prévisions de dépenses et de recettes fixées chaque année doivent être conformes à ce cadrage quadriennal.
Dans le cadre de la loi de programmation des finances publiques pour 2009-2012 (15), le gouvernement a établi une trajectoire de retour à l'équilibre des finances sociales pour que le régime général revienne à l'équilibre en 2012 (et non plus en 2011 comme annoncé). Un scénario modifié du fait de « l'impact exceptionnel de la crise financière et économique » actuelle. Certes, indiquent les services du ministère du Budget et des Comptes publics aux ASH, les prévisions de recettes pour 2008 sont revues à la baisse, ce qui a un impact sur les années suivantes. Toutefois, assurent-ils, « les objectifs de dépenses ne sont pas modifiés » et « les moyens de les atteindre ne sont donc pas caducs » et ce, sans que soient adoptées « des mesures augmentant les prélèvements obligatoires qui pourraient handicaper davantage la situation de l'économie ».
Le scénario économique révisé retenu repose, d'une part, sur une « hypothèse de croissance de 0,5 % en 2009 (au lieu de 1 %), de 2 % en 2010 , puis de 2,5 % par an à partir de 2011 » et, d'autre part, sur une « progression de la masse salariale de 2,75 % en 2009 (au lieu de 3,5 %), puis de 4 % en 2010 (contre 4,6 %) et de 4,6 % les années suivantes ». Aussi, selon les chiffres avancés par les services d'Eric Woerth, les recettes devraient-elles se dégrader de 1,2 milliard d'euros en 2008, impliquant par la suite une baisse de 2,1 milliards en 2009, de 2,5 milliards en 2010, de 2,2 milliards en 2011 et de 1,3 milliard en 2012. Quoi qu'il en soit, indique le rapport, le retour à l'équilibre doit notamment s'appuyer sur deux leviers principaux, à commencer par une « maîtrise constante de la dépense ». Aussi faut-il « tenir une progression de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie de 3,3 % en valeur sur la période 2009-2012 », indique le gouvernement, qui estime cet effort « réaliste ». Cela implique, selon lui, de mobiliser l'ensemble des marges d'efficience du système de santé. Ces efforts devront donc porter sur :
la régulation des dépenses de soins de ville, notamment sur les postes qui connaissent une forte croissance (médicaments, dispositifs médicaux...), avec une meilleure association des organismes complémentaires aux actions de maîtrise des dépenses ;
la réforme de l'hôpital pour en améliorer l'efficience (16) ;
le renforcement de la gestion du risque dans l'ensemble des domaines ambulatoire, hospitalier et médico-social.
Autre axe à tenir : l'« adaptation des ressources au sein de la protection sociale, sans hausse de prélèvement, et une sécurisation des recettes par un meilleur encadrement des niches sociales ». Un objectif qui ne pourra être respecté qu'« à la condition que la ressource sociale évolue au même rythme que la richesse nationale », souligne le rapport. Pour y parvenir, indique-t-il, il faut que « les ressources actuelles soient réparties au mieux entre les fonctions sociales et qu'elles soient notamment redéployées en direction de l'assurance vieillesse pour faire face au vieillissement de la population ».
Le redressement des comptes de la branche vieillesse - laquelle pourrait voir son déficit s'établir à 5,3 milliards d'euros en 2009 - repose donc sur une prise en charge totale d'ici à 2011 par la branche famille des dépenses de retraite à caractère familial, dont 1,8 milliard d'euros sont aujourd'hui à la charge du Fonds de solidarité vieillesse. Un transfert de charges d'ores et déjà inscrit dans la LFSS pour 2009 (voir page 50). L'amélioration de la situation financière de l'Unedic doit en outre permettre d'augmenter progressivement les cotisations d'assurance vieillesse sans augmenter les prélèvements obligatoires, grâce à une diminution