« Mieux gérer pour pouvoir soigner mieux, soigner mieux pour éviter les incohérences inutilement coûteuses et préjudiciables au patient. » Telle est la volonté affichée par la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, à la vue de la « situation financière toujours fortement déséquilibrée » du régime général de la sécurité sociale. Dans son rapport rendu public le 24 septembre 2007 (1), la commission des comptes de la sécurité sociale estime en effet que le déficit du régime général - principalement imputable aux branches vieillesse et maladie - devrait s'élever en 2007 à 12,7 milliards d'euros et que, sans le plan d'urgence adopté par le gouvernement en juin dernier (2), il s'établirait à 14 milliards d'euros cette année. Le gouvernement a donc proposé, dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2008, un ensemble de mesures visant à freiner la dégradation des comptes, avec pour objectif de ramener celui du régime général à 8,9 milliards d'euros.
Cette année encore, la loi de financement de la sécurité sociale insiste sur la maîtrise médicalisée des dépenses, la branche maladie étant toujours dans le rouge. Ainsi, pour redresser ses comptes, le Parlement a voté la création des franchises médicales sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires, qui s'appliquent depuis le 1er janvier. Il a en outre adopté une batterie de mesures visant à mieux réguler les dépenses de transport sanitaire : mise sous accord préalable des forts prescripteurs d'ambulances, application de pénalités aux transporteurs sanitaires et aux taxis lorsqu'ils méconnaissent les règles en matière de prestations de soins ou d'information des patients... Parallèlement, les assurés bénéficient désormais d'une meilleure information sur les tarifs de soins et les dépassements d'honoraires auxquels ils s'exposent.
Du côté de la branche famille, la loi ouvre, à compter du 1er avril, la prestation de compensation du handicap (PCH) aux enfants de moins 20 ans. Elle leur permettra en effet de cumuler l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé soit avec la PCH, soit avec l'élément de la prestation lié aux charges d'aménagement du logement ou du véhicule, ainsi qu'aux éventuels surcoûts de transport. En outre, le Parlement a adopté le principe de la modulation de l'allocation de rentrée scolaire en fonction de l'âge de l'enfant, longtemps réclamée par les familles et les associations.
L'objectif clairement affiché du gouvernement est aussi de relancer l'emploi des personnes de plus de 55 ans, en supprimant les « verrous fiscaux, sociaux et réglementaires qui pénalisent celles et ceux qui voudraient continuer à travailler, et qui incitent les entreprises, publiques comme privées - comme les administrations d'ailleurs -, à négliger les seniors dans leur gestion des ressources humaines », avait expliqué Xavier Bertrand, ministre du Travail, des Relations sociales et de la Solidarité, lors de la présentation du projet de loi le 24 septembre dernier. Concrètement, la loi taxe plus fortement les dispositifs de préretraite, de cessation anticipée d'activité et de mise à la retraite d'office pour dissuader les employeurs et les salariés d'y recourir.
Par ailleurs, le volet concernant la lutte contre les abus et les fraudes aux prestations est encore très présent cette année. Sont notamment prévues des dispositions visant à étendre le contrôle du service médical des caisses d'assurance maladie aux bénéficiaires de l'aide médicale de l'Etat ou à harmoniser les règles de contrôle des arrêts de travail au titre d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle (AT-MP) avec celles applicables aux arrêts pour cause de maladie.
Signalons enfin, du côté de la branche AT-MP, le plafonnement de l'indemnisation des accidents du travail successifs, la clarification du régime des rentes de certains ayants droit de victimes d'accidents du travail ou encore la suppression de l'exonération de cotisations AT-MP.
Pour 2008, le Parlement a voté un objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) de 152 milliards d'euros, en progression de 2,8 % (contre 2,5 % en 2007) et de 3,4 % si l'on prend en compte l'impact des franchises médicales (voir page 27). Cet objectif doit permettre de freiner un déficit toujours important de la branche maladie, qui, selon la commission des comptes de la sécurité sociale, devrait s'élever en 2007 à 6,2 milliards d'euros et même s'aggraver cette année, pour atteindre 7,1 milliards d'euros (3).
L'ONDAM se décompose en 6 sous-objectifs.
S'agissant du secteur médico-social, 5,4 milliards d'euros sont attribués à l'enveloppe « personnes âgées » et 7,4 milliards à celle des « personnes handicapées ».
En outre, une enveloppe de 900 millions d'euros a été arrêtée en 2008 pour les « autres modes de prise en charge » (soins pour les ressortissants français à l'étranger, dotation nationale en faveur des réseaux et dépenses médico-sociales non déléguées à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie).
Par ailleurs, l'enveloppe « soins de ville » autorise cette année une progression de 3,2 % des dépenses remboursables (contre 1,1 % en 2007), en intégrant 1,2 % d'effet lié à la création des franchises médicales, ce qui correspond à un objectif de dépenses de 70,6 milliards d'euros.
Enfin, 48,9 milliards d'euros sont consacrés aux établissements de santé tarifés à l'activité et 18,8 milliards aux autres établissements de santé.
Signalons au passage qu'un amendement présenté par le député (NC) de la Vendée, Jean-Luc Préel, a proposé de supprimer cette dernière enveloppe pour la fondre avec celle des soins de ville. « Plutôt que des objectifs répartis entre les soins de ville et l'hôpital », il est souhaitable de mettre en place des « sous-objectifs régionaux » qui rendraient possible « l'établissement d'un lien entre ville et hôpital au plan régional », a-t-il plaidé sans succès, son amendement n'ayant pas été retenu. « La fixation de l'ONDAM vise à mieux suivre l'évolution des principaux postes de dépenses de l'assurance maladie [...] à travers des objectifs nationaux fixés par le Parlement », a rappelé Jean-Pierre Door, rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale, opposé à l'amendement. « Cela n'interdit cependant pas d'engager parallèlement une réflexion sur la régionalisation de la politique de santé, dans le cadre notamment de la mission d'information [...] sur les agences régionales de santé », a-t-il toutefois ajouté (Rap. A.N. n° 295, tome 1, Bur, page 302). Le rapport de la mission - récemment rendu public (4) - relève en effet que « la plupart des acteurs se prononcent en faveur d'une déclinaison régionale de l'ONDAM, [qui] renforcerait au moins la lisibilité de la politique de maîtrise des dépenses ». Annie Podeur, à la tête de la direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, a ainsi précisé devant la mission qu'« un objectif régional des dépenses d'assurance maladie [ORDAM], qui ne serait pas nécessairement voté par le Parlement, permettrait de réduire les inégalités interrégionales d'offre de soins en plaçant une contrainte financière sur les régions surdotées, qui pourraient alors inciter leurs établissements de santé à ne pas renouveler tous les départs ». Toutefois, selon Yves Bur, rapporteur de la mission, « un tel ORDAM ne saurait avoir de portée qu'indicative, au moins dans un premier temps : il serait en effet difficile de le faire fonctionner en enveloppe fermée sans donner aux autorités régionales le pouvoir de le faire respecter, c'est-à-dire d'agir sur les tarifs des prestations ou sur les taux de remboursement ».
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 met en cohérence la politique conventionnelle de négociation tarifaire des médecins de ville et la réalisation de l'ONDAM. L'idée étant de mieux prévenir les risques de dépassement de l'objectif de dépenses et, lorsque le risque est avéré, d'éviter d'aggraver le dépassement.
Ainsi, la loi prévoit que tous les accords ou avenants procédant à la revalorisation des honoraires, rémunérations et frais accessoires des professionnels de santé conventionnés ne pourront désormais entrer en vigueur au plus tôt avant l'expiration d'un délai de 6 mois à compter de leur approbation par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Une période pendant laquelle le gouvernement vérifiera si les objectifs de maîtrise médicalisée peuvent être tenus. En outre, en cas de dépassement supérieur à 0,75 % de l'ONDAM et de déclenchement de la procédure d'alerte, et dès lors que ce dépassement est en tout ou partie imputable à un dérapage des dépenses de soins de ville, ces mesures de revalorisation seront suspendues. A défaut d'un nouvel avenant fixant une date d'entrée en vigueur des revalorisations compatible avec les mesures de redressement du gouvernement, celle-ci sera reportée au 1er janvier de l'année suivante (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 162-14-1-1 nouveau).
A noter : s'agissant de la procédure d'alerte, la LFSS pour 2008 impose désormais que l'Union nationale des organismes d'assurance complémentaire soit également consultée, afin qu'elle puisse faire au gouvernement des propositions de redressement (CSS, art. L. 114-4-1 modifié).
Bien que considérée par l'opposition comme portant atteinte au droit à la santé et au principe d'égalité, la création des franchises médicales, qui restent à la charge de l'assuré, a été entérinée par le Parlement. Elles doivent permettre de « financer les investissements consacrés à la lutte contre la maladie d'Alzheimer, au développement des soins palliatifs et aux efforts de lutte contre le cancer », a expliqué Roselyne Bachelot. Rendement attendu : 850 millions d'euros.
Les franchises médicales sont entrées en vigueur le 1er janvier 2008, après la parution d'un décret en fixant les plafonds journaliers et annuel (5).
Depuis le 1er janvier, ces franchises s'appliquent (CSS, art. L. 322-2, III, al. 1 à 4 et D. 322-5 nouveaux) :
aux médicaments, à l'exception de ceux qui sont délivrés au cours d'une hospitalisation complète ou à domicile ;
aux actes effectués par un auxiliaire médical (6) soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé, à l'exception de ceux qui sont délivrés au cours d'une hospitalisation complète ou à domicile ;
aux transports sanitaires effectués en véhicule sanitaire terrestre (ambulance, véhicule sanitaire léger) ou en taxi en vue d'un déplacement pour recevoir des soins ou subir des examens, ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit. Elles ne concernent pas les transports d'urgence (SAMU, SMUR).
En sont exemptés les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants mineurs et les femmes enceintes (CSS, art. L. 322-4, al. 2 nouveau).
La franchise, qui reste à la charge de l'assuré, est égale à (CSS, art. D. 322-5 nouveau) :
0,50 € par boîte de médicament prescrite et remboursée par la sécurité sociale et par acte paramédical ;
2 € pour les transports sanitaires, sauf en cas d'urgence.
Toutefois, le montant de la franchise ne peut excéder le montant de la différence entre le tarif servant de base au calcul des prestations et celui de la participation de l'assuré. S'il y a lieu, le montant de la franchise est réduit à due concurrence.
Peut-on prélever à l'assuré une franchise si le reste à charge pour une boîte de médicaments est inférieur à 0,50 € ? Oui, répond la caisse nationale d'assurance maladie, qui précise que, pour un médicament dont le reste à charge pour l'assuré est de 0,30 € , la franchise s'élève à ce même montant. Quel que soit le coût du médicament remboursé, une franchise est dans tous les cas prélevée (7).
La franchise médicale est directement déduite des remboursements ultérieurs effectués par la caisse primaire d'assurance maladie (CSS, art. D. 322-3, al. 1 modifié). Ce, dans la limite (CSS, art. L. 322-2, III, al. 5 et 6, D. 322-6, al. 1 et D. 322-7 nouveaux) :
d'un plafond journalier de 2 € pour les actes paramédicaux et de 4 € pour les transports sanitaires. Celui-ci s'applique, jusqu'au 30 novembre 2008, aux actes et prestations effectués dans la même journée pour le même patient et par un même professionnel ;
d'un plafond annuel de 50 € par personne (8).
En cas de dispense d'avance des frais, la franchise médicale est imputée sur les premières prestations que la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) versera ultérieurement à l'assuré (CSS, art. L. 322-2, III, al. 7 nouveau). Ainsi, la franchise sera prélevée sur un acte ne bénéficiant pas du tiers payant - par exemple, une consultation - ou, pour les personnes soignées dans les centres de santé et qui ne sont à ce titre qu'au tiers payant, sur les indemnités journalières ou les pensions d'invalidité.
A noter : la CPAM ne peut abandonner la mise en recouvrement de la franchise médicale. Toutefois, toute créance née à ce titre et non recouvrée à sa date de prescription est annulée (CSS, art. D. 322-3, al. 2).
Le montant des franchises peut être pris en charge par les organismes de protection complémentaire (mutuelles, assurances) dans les limites posées par les contrats d'assurance complémentaire santé dits « responsables ». Or, précise la loi, ces contrats, qui ouvrent droit à des avantages fiscaux pour les organismes de protection complémentaire, ne peuvent pas prendre en charge ces nouvelles franchises (CSS, art. L. 863-6 complété) (9). Concrètement, donc, ces organismes seront incités à ne pas les rembourser. Une disposition qui s'applique aux garanties nouvelles, reconduites ou en cours au 1er janvier 2008.
A noter également : l'article 107 de la loi de finances rectificative pour 2007 (10) précise que, à titre provisoire et pour une durée de 1 an, les dispositions des contrats individuels ou collectifs de protection complémentaire de santé sont réputées ne pas couvrir les franchises médicales dès lors qu'ils ne prévoient pas expressément leur prise en charge. Un des objectifs de cette mesure : donner aux entreprises un délai - jusqu'au 31 décembre 2008 - pour modifier leurs contrats collectifs de protection complémentaire de santé. Au-delà, les contributions patronales versées pour le financement d'un tel contrat ne pourront bénéficier des exonérations de cotisations sociales que si le contrat est modifié et prévoit de façon explicite l'absence de prise en charge de la franchise médicale
Les professionnels de santé libéraux ont un devoir d'information des patients sur les honoraires qu'ils pratiquent. Conformément à l'article L. 1111-3 du code de la santé publique (CSP), ils doivent en effet, « avant l'exécution d'un acte, informer le patient de son coût et des conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d'assurance maladie ». En outre, en vertu d'un arrêté du 11 juin 1996, une information relative aux tarifs des consultations doit être également donnée chaque fois que l'assuré le demande et être affichée de manière visible et lisible dans la salle d'attente. « Dans les faits, cette exigence n'est toutefois pas respectée », souligne le gouvernement dans l'exposé des motifs de la loi. Les parlementaires ont donc renforcé l'obligation d'information pesant sur les praticiens.
Le gouvernement a souhaité, en premier lieu, améliorer les conditions d'information des patients sur les compléments d'honoraires facturés par les professionnels de santé « afin de [les] responsabiliser sur leurs pratiques tarifaires et d'améliorer l'accès aux soins pour tous » (11). La loi renvoie donc à un arrêté le soin de fixer le tarif remboursable au-delà duquel une information écrite préalable précisant le coût total des actes effectués, le tarif de remboursement, ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient (12). Si le professionnel prescrit un acte à réaliser lors d'une consultation ultérieure, il est en outre tenu de remettre à son patient cette information préalable y compris si ses honoraires sont inférieurs à ce seuil. Ce dernier devra « être fixé à un niveau suffisamment élevé pour ne concerner que les actes lourds, pour lesquels la pratique du devis est déjà très répandue », a expliqué la ministre de la Santé au cours des débats à l'Assemblée nationale (J.O.A.N. n° 57 [C.R.] du 27-10-07, page 3339). En cas de nonrespect de cette règle, le praticien s'expose à une sanction financière égale au dépassement facturé (CSP, art. L 1111-3, al. 2 nouveau).
Objectifs de cette mesure : d'une part, « apprécier la réalité en matière de dépassement d'honoraires grâce à des données consolidées » et, d'autre part, « dissuader certains professionnels de santé de pratiquer des dépassements excessifs ou irréguliers, et donc de conduire certains assurés sociaux à s'écarter du système de soins pour des raisons financières », a indiqué Roselyne Bachelot aux députés (J.O.A.N. n° 57 [C.R.] du 27-10-07, page 3340).
En outre, il est désormais inscrit dans la loi - et non plus dans un simple arrêté - que le professionnel de santé doit afficher de façon visible et lisible dans sa salle d'attente ou, à défaut, dans son lieu d'exercice, les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu'il facture (CSP, art. L. 1111-3, al. 3 nouveau).
Un décret doit encore fixer les conditions d'application de cette disposition, ainsi que les sanctions applicables en cas de non-respect de cette nouvelle règle.
Jusqu'à présent, l'interruption volontaire d'une grossesse (IVG) ne pouvait être pratiquée que dans un établissement de santé, public ou privé, et, s'agissant d'une IVG médicamenteuse, hors établissement de santé par l'intermédiaire de médecins de ville ayant conclu une convention avec un tel établissement.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 permet désormais de pratiquer l'IVG médicamenteuse dans les centres de planification ou d'éducation familiale et les centres de santé (CSP, art. L. 2212-2, al. 2 modifié). Objectifs : pallier les difficultés rencontrées par les femmes souhaitant interrompre leur grossesse (délais d'attente trop long dans les établissements de santé, nombre encore peu important de médecins de ville impliqués dans le dispositif). En outre, ces centres sont non seulement « des lieux repérés par les femmes pour les sujets de la contraception et de l'interruption volontaire de grossesse », mais surtout « des structures particulièrement accessibles et connues des femmes les plus vulnérables (femmes en difficulté et jeunes filles) », explique l'exposé des motifs.
Les professionnels des centres de planification ou d'éducation familiale qui souhaitent participer à ce dispositif sont tenus, comme les médecins de ville, de conclure une convention avec un établissement de santé public ou privé autorisé à recevoir des femmes enceintes (CSP, art. L. 2311-3, al. 2 nouveau). Et, comme les professionnels exerçant en établissement de santé, ils sont soumis aux règles de procédure définies aux articles L. 2212-1 à L. 2212-10 du code de la santé publique qui s'imposent en la matière (qualifications spécifiques du médecin, information...).
La LFSS pour 2008 habilite les infirmières et les infirmiers à effectuer, sans prescription médicale, certaines vaccinations - « notamment contre la grippe », a indiqué Roselyne Bachelot devant l'Assemblée nationale (J.O.A.N. n° 57 [C.R.] du 27-10-07, page 3348). La liste des vaccinations, les modalités et les conditions de leur réalisation seront fixées par décret (CSP, art. L. 4311-1, al. 3 nouveau).
Une telle mesure doit contribuer au « développement de ce qu'on appelle des «compétences partagées» avec d'autres professions de santé, [démarche] tout à fait souhaitable, tant pour faciliter l'accès des patients aux soins qu'en raison de l'efficience et de la qualité attendues », a expliqué la ministre. Par ailleurs, la mesure devrait générer une « économie de 15 millions d'euros par an. Il s'agit donc, en termes de santé publique et de maîtrise des coûts, d'une stratégie gagnant-gagnant », a insisté Roselyne Bachelot.
Pour bénéficier de la prise en charge par l'assurance maladie des frais médicaux, les titulaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) doivent désormais, comme tout autre assuré, respecter le parcours de soins coordonné : s'adresser en priorité à leur médecin traitant ou à un médecin spécialiste sur prescription préalable du médecin traitant (CSS, art. L. 861-3, al. 2 modifié) (13). Une mesure qui, au travers de l'incitation à respecter le parcours de soins coordonné, doit également « [faciliter] leur orientation et, en particulier, leur accès aux médecins spécialistes », a expliqué Roselyne Bachelot (J.O.A.N. n° 57 [C.R.] du 27-10-07, page 3428).
Les modalités d'application de cette disposition seront fixées par décret.
A l'inverse du droit communautaire, qui coordonne l'ensemble des régimes légaux obligatoires des pays de l'Union européenne au bénéfice des travailleurs migrants, la coordination interrégimes est limitée dans la législation française, « ce qui nuit à la fluidité du marché du travail et fragilise les parcours professionnels », explique l'exposé des motifs de la loi. C'est pourquoi, « dans un souci d'équité entre les assurés relevant du même régime tout au long de leur carrière professionnelle et ceux dont le parcours les conduit à changer de régime », la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 pose le principe d'une coordination interrégimes globale en matière d'assurance maladie et maternité-paternité. Cette disposition permet, pour l'ouverture du droit aux prestations en espèces ou en nature, de prendre en compte l'ensemble des périodes d'affiliation, d'immatriculation, de cotisation ou de travail effectuées, quel que soit le régime d'affiliation (CSS, art. L. 172-1 A nouveau).
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 actualise la base légale des conditions de prise en charge des patients atteints d'une affection de longue durée (ALD) non inscrite sur la liste officielle des ALD.
Désormais, sont prises en charge à 100 % au titre des ALD non seulement les personnes qui justifient avoir été reconnues par le service du contrôle médical atteintes d'une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des ALD, mais aussi - ce qui est nouveau - de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Sont surtout visées les polypathologies dont souffrent fréquemment les personnes âgées.
En effet, a expliqué la ministre de la Santé aux députés, « la prise en charge des pathologies concernées a énormément évolué. De ce fait, la pratique des organismes d'assurance maladie s'est modifiée dans le souci de concilier une prise en charge optimale des patients et la nécessaire maîtrise des dépenses de santé, mais cette pratique, en fait, ne repose sur aucune base législative, ce qui fragilise le dispositif ». L'adoption de cette disposition permet donc de « mettre la pratique des caisses en conformité avec la législation et d'en assurer la pérennité ». « Ce sera bien sûr le médecin-conseil qui prononcera la décision, ce ne sera pas une mesure administrative mais bien une mesure prise sur des fondements médicaux », a assuré Roselyne Bachelot, ajoutant que cela ne modifie en rien l'accès aux soins des malades (J.O.A.N. n° 58 [C.R.] du 30-10-07, page 3443). Concrètement, il s'agit de « maintenir dans le champ de la prise en charge les bénéficiaires actuels du dispositif des ALD hors liste tout en recherchant les critères adéquats pour répondre aux impératifs de durée et de coût du traitement fixés par le législateur. [Cette mesure] permettra aussi de faire prendre en charge ces dépenses au titre des prestations légales », a indiqué Jean-Pierre Door, rapporteur de la loi à l'Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 295, tome 2, Door, page 138).
Malgré les mesures adoptées les années précédentes (renforcement de la médicalisation de la prescription, encadrement des forts prescripteurs par une mise sous accord préalable...), les dépenses d'assurance maladie liées au remboursement des frais de transport s'élèvent, en 2007, à 2,2 milliards d'euros pour le régime général. Et celles qui sont liées aux transports en taxi (environ 30 % des dépenses totales de transport) constituent la section la plus dynamique, avec une croissance d'environ 15 % par an (soit près de 100 millions d'euros de dépenses supplémentaires chaque année). Aussi la LFSS pour 2008 prévoit-elle un ensemble de dispositions afin de « responsabiliser davantage patients, prescripteurs et professionnels du transport ».
Actuellement, il n'existe aucun encadrement ni aucune régulation de l'offre de transports d'assurés sociaux en taxi, alors même que le coût de la prestation est en moyenne plus élevé que celui des véhicules sanitaires légers. La LFSS pour 2008 prévoit donc d'encadrer leurs modalités d'intervention (notamment de qualité de service), celles-ci devant être ensuite définies conventionnellement avec l'assurance maladie.
Ainsi, à compter du 1er juin prochain, le texte stipule que les frais de transport effectué par une entreprise de taxis ne seront remboursés que si cette dernière a préalablement conclu - pour 5 ans au maximum - une convention avec la CPAM dont elle dépend. Convention qui doit fixer les tarifs des prestations - qui ne peuvent excéder les tarifs des courses de taxis résultant de la réglementation des prix applicable à ce secteur - et les conditions dans lesquelles l'assuré peut être dispensé de l'avance des frais (CSS, art. L. 322-5, al. 2 modifié). Elle peut également prévoir la possibilité de subordonner le conventionnement à une durée d'existence préalable de l'autorisation de stationnement, « afin notamment d'éviter la création d'entreprises dont le chiffre d'affaires serait garanti principalement, dès l'origine, par la solvabilisation que leur assure l'assurance maladie », a expliqué Jean-Pierre Door, rapporteur à l'Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 295, tome 2, Door, page 108).
La loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie a prévu un dispositif de pénalités pour les professionnels de santé, les établissements de santé, les employeurs, les assurés et les établissements pour personnes âgées dépendantes dont la méconnaissance des règles en matière de prestations de soins, d'information de l'assuré quant à la tarification ou encore de dépassement d'honoraires a abouti à une demande de remboursement ou à un remboursement indu (14). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 étend désormais ce dispositif aux « fournisseurs et autres prestataires de services », ce qui vise les transporteurs sanitaires (CSS, art. L. 162-1-14, al. 1 modifié).
Objectif : « donner la possibilité aux caisses d'assurance maladie d'élargir leurs moyens d'actions par ces pénalités, dont l'efficacité est tout autant dans l'effet de dissuasion qu'elles induisent que, le cas échéant, dans la sanction de comportements abusifs, par exemple en cas d'anomalies de facturation ou si le véhicule utilisé ne correspond pas au mode de transport prescrit », a expliqué le rapporteur Jean-Pierre Door, rappelant que la volonté finale est de « mieux maîtriser la croissance des dépenses de transport » (Rap. A.N. n° 295, tome 2, Door, page 126).
Par ailleurs, ces professionnels pourront désormais être condamnés à une amende de 8 000 € (au lieu de 3 750 € ) s'ils effectuent un transport sanitaire sans agrément ou malgré le retrait d'agrément, ou encore s'ils mettent ou maintiennent en service un véhicule affecté aux transports sanitaires terrestres sans autorisation du représentant de l'Etat (CSP, art. L. 6313-1, al. 1 modifié).
Dans le cadre de la lutte contre la fraude, la loi du 13 août 2004 a prévu une procédure de mise sous accord préalable des forts prescripteurs d'arrêts de travail et de transports (CSS, art. L. 162-1-15) (15). Elle permet, « sans reco