La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2007 s'inscrit dans la « continuité des réformes structurelles engagées ces dernières années en matière de retraites et d'assurance maladie pour sauvegarder et consolider le modèle français de sécurité sociale », a indiqué Xavier Bertrand, ministre de la Santé et des Solidarités, lors de sa présentation du texte en conseil des ministres le 11 octobre dernier. Le gouvernement entend ainsi poursuivre ses efforts pour diminuer le déficit du régime général, qui devrait passer de 9,7 milliards d'euros en 2006 à 8 milliards d'euros en 2007. L'objectif étant toujours un retour à l'équilibre à l'horizon de 2009.
L'amélioration des comptes du régime général tient principalement au redressement de la branche assurance maladie, qui, selon le ministre, « va mieux, mais n'est pas guérie ». « Sans la réforme de l'assurance maladie, fin 2005, nous aurions eu un déficit de 16 milliards d'euros. » Grâce à l'ensemble des mesures mises en oeuvre, Xavier Bertrand table, pour fin 2007, sur un « déficit à moins de 4 milliards d'euros » (1). Cette année, les assurés ne sortiront pas un euro supplémentaire de leur poche pour accéder aux prestations de soins au-delà de ce qui a déjà été prévu par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie et par les lois de financement de la sécurité sociale pour 2005 et 2006 (2). La LFSS pour 2007 entend même améliorer leurs droits, notamment en relevant de 5 % le plafond de ressources à ne pas dépasser pour bénéficier de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé. Ou encore en prévoyant une batterie de mesures pour assurer la continuité des soins, telles que le renouvellement, sous certaines conditions, des lunettes ou d'un traitement médical sans ordonnance, la prise en compte des frais relatifs au don d'organe, annoncé comme l'un des chantiers du ministère de la Santé en 2007, et le remboursement exceptionnel de traitements en théorie non remboursables dans le cadre des affections de longue durée et des maladies rares.
S'agissant de la branche famille, la loi instaure un congé de soutien familial, sous condition d'ancienneté, d'une durée de 3 mois, renouvelable une fois dans la limite de 1 an sur l'ensemble de la carrière du salarié. Objectif : pouvoir réduire ou cesser son activité afin de s'occuper d'un enfant ou d'un parent dépendant. Autre mesure attendue par les familles : le partage des allocations familiales en cas de garde alternée d'un ou de plusieurs enfants, qui devrait être effectif d'ici à avril prochain, a assuré Philippe Bas, ministre délégué à la famille.
Assouplissement des règles du cumul emploi-retraite et interdiction de mettre d'office à la retraite les personnes âgées de moins de 65 ans sont quelques-unes des mesures qui concernent la branche retraite.
Quant à la branche accidents du travail-maladies professionnelles - la seule dont le solde devrait être excédentaire cette année -, elle ne fait pas l'objet de mesures particulières en 2007 dans la mesure où une réforme de la branche (organisation et financement) est déjà en cours (3).
Au-delà des mesures propres à chaque branche du régime de sécurité sociale, le gouvernement poursuit sa politique de lutte contre les fraudes à l'assurance maladie et aux prestations sociales. A ce titre, la LFSS pour 2007 prévoit, entre autres, la prise en compte des éléments du « train de vie » pour la détermination du droit aux prestations et une sanction pénale en cas d'incitation à la désaffiliation ou au non-paiement des cotisations et contributions sociales. En outre, elle clarifie, au regard du régime de sécurité sociale français, la situation des travailleurs détachés temporairement en France ou celle des assurés transférant leur résidence à l'étranger.
Enfin, le texte contient des mesures relatives à l'emploi, telles que l'extension du bénéfice de l'aide aux chômeurs créateurs et repreneurs d'entreprise aux titulaires du complément de libre choix d'activité de la prestation d'accueil du jeune enfant et aux personnes physiques créant une entreprise implantée au sein d'une zone urbaine sensible.
Signalons que, dans sa version initiale, le projet de loi aménageait également le régime du dossier médical personnel, qui devrait être finalement généralisé en novembre prochain et non en juillet, comme l'avait annoncé Xavier Bertrand. Mais cette disposition a été censurée par le Conseil constitutionnel (4). Elle a toutefois été reprise dans la loi du 30 janvier 2007 ratifiant l'ordonnance du 26 août 2005 relative à l'organisation de certaines professions de santé et à la répression de l'usurpation de titres et de l'exercice illégal de ces professions (5).
Pour 2007, le Parlement a voté un objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM) de 144,8 milliards d'euros (+ 2,6 %), légèrement supérieur à celui qu'avait initialement prévu le gouvernement. Il doit contribuer à la poursuite de la mise en oeuvre de la loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie et au redressement des comptes de la branche maladie, dont le déficit devrait s'établir à 8 milliards d'euros en 2007. « Pour respecter les objectifs fixés par la loi, l'exécution de l'ONDAM [2007] devra être particulièrement rigoureuse », avertit Alain Vasselle, rapporteur à l'Assemblée nationale, d'autant plus que son champ demeure inchangé. Pour ce faire, ajoute-t-il, « les mesures d'économies devront être applicables dès le 1er janvier et les taux d'évolution des dépenses devront être contenus » (Rap. Sén. n° 59, tome II, Vasselle, page 42).
L'ONDAM se décompose en 6 sous-objectifs. L'ONDAM « soins de ville » tout d'abord. Le ministre de la Santé et des Solidarités avait en premier lieu proposé un taux de progression de 0,8 %. Face au mécontentement des professionnels de santé soulignant « le niveau injuste » de l'enveloppe consacrée à la médecine de ville, il a dû revoir sa copie et faire voter, au final, un taux de progression de 1,1 %, le montant des crédits alloués s'élevant à 66,7 milliards d'euros au lieu de 66,5 milliards d'euros. Ils serviront notamment à l'amélioration de la prise en charge de certains assurés (remboursements de nouveaux soins ou dispositifs pour les patients atteints d'une affection de longue durée) et à conforter les marges pour les négociations conventionnelles avec les professions de santé.
Pour le secteur médico-social, 7 milliards d'euros sont alloués à l'enveloppe « personnes handicapées » et 4,7 milliards d'euros à celle des « personnes âgées », ces moyens devant principalemement permettre le financement du plan « maladie Alzheimer et maladies apparentées » (6) ainsi que la mise en oeuvre du plan « solidarité grand âge » (7).
En outre, les établissements de santé soumis à la tarification à l'activité bénéficient de 47,5 milliards d'euros et 18,3 milliards d'euros sont consacrés aux autres dépenses des établissements de santé (dépenses de soins de suite et de réadaptation, de psychiatrie ou des unités de soins de longue durée).
Enfin, 0,7 milliard d'euros sont attribués pour le financement des autres modes de prise en charge. Ce sous-objectif constitue la dotation nationale en faveur des réseaux, des soins pour les ressortissants français à l'étranger et des dépenses médico-sociales non déléguées à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (dépenses des centres de soins spécialisés pour les toxicomanes, des centres de cure en alcoologie et des appartements de coordination thérapeutique).
Pour renforcer l'attractivité de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé (8), le gouvernement a, l'année dernière, augmenté son montant. Depuis le 1er janvier 2006, il s'élève ainsi à 150 € par an et par personne (au lieu de 75 € ) pour les personnes âgées de moins de 25 ans, à 200 € (contre 150 € ) pour celles de 26 à 59 ans et à 400 € (contre 250 € ) pour celles de plus de 60 ans (9).
Mais le dispositif n'emportant toujours pas le succès escompté, le ministère de la Santé a décidé d'agir sur ses conditions d'octroi. Pour pouvoir en bénéficier, les assurés devaient jusqu'alors justifier de revenus allant jusqu'à 15 % au-dessus du plafond de ressources d'accès à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 augmente ce plafond de ressources, prenant ainsi en compte les critiques de la Cour des comptes et du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (10). Depuis le 1er janvier 2007, l'aide est désormais accessible aux assurés ayant des revenus allant jusqu'à 20 % au-dessus du plafond de ressources de la CMU-C (code de la sécurité sociale [CSS], art. L. 863-1, al. 1 modifié). Peuvent ainsi y prétendre les personnes ayant des revenus compris entre :
598,23 € et 717,80 € par mois (ou 7 178,79 € et 8 614,5 € par an) en métropole ;
598,23 € et 795,40 € par mois (ou 7 178,79 € et 9 544,9 € par an ) dans les départements d'outre-mer.
Cela devrait permettre de couvrir près de trois millions de personnes.
A noter : à compter du 1er juillet 2007 - date de la prochaine revalorisation du plafond de ressources ouvrant droit à la CMU-C -, le montant du plafond de revenus applicable au foyer considéré pour l'octroi de la CMU-C et de l'aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé sera arrondi à l'euro le plus proche, la fraction d'euro égale à 0,50 étant comptée pour 1 (CSS, art. L. 863-1, al. 5 nouveau). Cette disposition a pour objet de « simplifier et d'améliorer la lisibilité de la CMU-C et de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé », précise Jean-Marie Rolland, rapporteur à l'Assemblée nationale (Rap. A.N. n° 3384, tome II, Rolland, page 94).
Avant la loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie, les heures de sortie en cas d'arrêt de travail étaient comprises entre 10 et 12 heures et entre 16 et 18 heures. Cependant, et sur justification médicale circonstanciée, le médecin prescripteur de l'arrêt avait la possibilité d'autoriser son patient à quitter librement son domicile, la mention « sorties libres » étant alors portée sur le certificat d'arrêt de travail.
Afin de lutter contre les arrêts de travail non justifiés médicalement, la réforme de l'assurance maladie a subordonné le service des indemnités journalières notamment à l'obligation pour l'assuré de respecter les heures de sorties autorisées par son médecin traitant. Lesquelles ne peuvent aujourd'hui excéder 3 heures consécutives par jour. En cas d'inobservation volontaire de cette obligation, la caisse primaire d'assurance maladie peut retenir, à titre de pénalité, tout ou partie des indemnités journalières dues. Toutefois, reconnaît Xavier Bertrand, « cette disposition s'avère trop contraignante pour certaines pathologies (cancer, dépression...) pour lesquelles les sorties font partie intégrante de la thérapie du patient ». Aussi la LFSS pour 2007 assouplit-elle ce dispositif en laissant à un décret le soin de définir le cadre et les modalités de ces heures de sortie (CSS, art. L. 323-6, 3° modifié). Le ministre de la Santé a précisé que ce futur texte devrait fixer un « dispositif d'encadrement qui comportera, d'une part, différents créneaux horaires et, d'autre part, un volet dérogatoire justifié par des critères médicaux qui seront étudiés par les services du contrôle médical des caisses » (J.O.A.N. n° 52 A.N. [Q.] du 26-12-06, page 13731). Il appartiendra ainsi au praticien, le cas échéant, d'apprécier les horaires qui sont les plus appropriés à la pathologie de son patient. Conscients de la « difficulté de définir une liste exhaustive des pathologies susceptibles de bénéficier d'une mesure d'assouplissement », les sénateurs ont fait voter un amendement prévoyant la consultation de la Haute Autorité de santé avant la publication de ce décret. En effet, la proposition initiale du gouvernement « n'[offrait] pas toutes les garanties nécessaires à la conciliation de la lutte contre les fraudes et à la prise en compte de l'intérêt des patients », a expliqué Alain Vasselle, rapporteur à l'Assemblée nationale (Rap. Sén. n° 59, tome VI, Vasselle, page 127).
« Les délais d'attente pour accéder aux consultations d'ophtalmologie sont beaucoup trop importants. Dans certains départements, ils sont de plus de 9 mois et, parfois, nos concitoyens n'hésitent pas à franchir la frontière pour obtenir une consultation plus rapidement. Dans ces conditions, ils ne sont pas remboursés », a déclaré Xavier Bertrand lors des débats parlementaires (J.O. Sén. [C.R.] n° 97 du 16-11-06, page 8203). Aussi la loi permet-elle aux opticiens d'adapter, dans le cadre d'un renouvellement, et dans des conditions qui seront fixées par décret, les prescriptions médicales initiales de verres correcteurs datant de moins de 3 ans, délai qui court à compter de la date d'ordonnance initiale. Toutefois, cette possibilité ne leur est pas offerte lorsqu'il s'agit de personnes âgées de moins de 16 ans - pour lesquelles une ordonnance médicale sera toujours exigée - et en cas d'opposition du médecin (code de la santé publique [CSP], art. L. 4362-10, al. 1 nouveau).
Objectif de la mesure : éviter un recours inutile au médecin quand cela sera possible, sachant que « près de 60 % des porteurs de lunettes renouvellent leurs équipements en moins de 3 ans », a expliqué le ministre de la Santé et des Solidarités. Il s'agit aussi de « permettre de dégager du temps médical pour les professionnels concernés » (J.O. Sén. [C.R.] n° 97 du 16-11-06, page 8203).
Dans ce cadre, l'opticien devra respecter les règles d'exercice et, en tant que de besoin, d'équipement fixées par décret (CSP, art. L. 4362-11 nouveau). Ce, afin d'éviter les « mauvaises pratiques » ou toute « utilisation erronée des appareils, [pouvant entraîner] des effets secondaires préjudiciables aux patients », a souligné Alain Vasselle, rapporteur au Sénat (J.O. Sén. [C.R.] n° 97 du 16-11-06, page 8206). Ainsi, « tout changement de nature de l'équipement devra faire l'objet d'une nouvelle ordonnance médicale et l'opticien qui délivre le nouvel équipement s'oblige à transmettre à l'ophtalmologiste, prescripteur de l'ordonnance initiale, toutes les informations utiles sur le nouvel équipement délivré », a précisé le ministre (J.O. Sén. [C.R.] n° 97 du 16-11-06, page 8203).
L'opticien devra en outre informer la personne appareillée que l'examen de réfraction pratiqué en vue de l'adaptation de ses verres correcteurs ne constitue pas un examen médical (CSP, art. L. 4362-10, al. 2 nouveau).
« L'assurance maladie remboursera, bien évidemment, les verres dans cette hypothèse, ce qui n'est pas le cas actuellement », a assuré Xavier Bertrand (J.O. Sén. [C.R.] n° 97 du 16-11-06, page 8203). Cette mesure n'a pas manqué de soulever le mécontentement de l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie qui n'a pas été préalablement consultée alors que les organismes complémentaires sont les principaux financeurs des dépenses d'optique, a-t-elle rappelé. Ils ont ainsi remboursé en moyenne 48 % de ces dépenses en 2005, alors que l'assurance maladie ne les a pris en charge qu'à hauteur de 5 %.
« Très souvent, les malades chroniques, faute d'avoir pu revoir en temps utile leur médecin traitant, ne disposent plus des médicaments nécessaires pour assurer la continuité de leur traitement. Or, le plus souvent, ces médicaments ne peuvent être délivrés par le pharmacien sans une ordonnance médicale en cours de validité », explique le sénateur (UMP) de l'Allier, Gérard Dériot (J.O. Sén. [C.R.] n° 98 du 17-11-06, page 8283). Aussi, et afin d'éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, la LFSS pour 2007 permet désormais au pharmacien, à titre exceptionnel et sous réserve d'en informer le médecin prescripteur, lorsque la durée de validité d'une ordonnance renouvelable est expirée, de dispenser, dans le cadre de la posologie initialement prévue, les médicaments nécessaires à la poursuite du traitement. Et ce, dans la limite d'une seule boîte par ligne d'ordonnance. Un arrêté doit déterminer les catégories de médicaments exclues du champ d'application de cette disposition (CSP, art. L. 5125-23-1, al. 1et 2 nouveaux). Au final, le but est d'éviter au médecin de « rédiger des ordonnances antidatées ou [de] doubler la posologie, qui ne correspond plus dès lors au traitement véritable », précise le sénateur de l'Allier (J.O. Sén. [C.R.] n° 98 du 17-11-06, page 8283).
Un décret précisera les conditions de mise en oeuvre de cette nouvelle mission à la charge des pharmaciens.
Côté remboursement, les médicaments délivrés dans ce cadre seront pris en charge par l'assurance maladie « dans la limite d'une seule boîte par ligne d'ordonnance au-delà de la durée de traitement initialement prescrite » (CSS, art. L. 162-16, al. 10 nouveau).
Le dispositif du médecin référent, accessible aux seuls médecins généralistes (11), a été mis en place par la convention médicale du 10 novembre 1998 et n'a acquis de base légale qu'avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999. Cette mesure offrait la possibilité au patient de bénéficier du tiers payant. En contrepartie, il s'engageait à consulter son médecin référent avant d'aller voir un spécialiste et à ne pas aller voir un autre généraliste. De son côté, le médecin référent percevait de l'assurance maladie une rémunération forfaitaire par personne et par an. Et promettait notamment de respecter les tarifs en vigueur, de tenir un dossier médical pour chaque patient, d'appliquer les recommandations de bonnes pratiques, de participer à des actions de prévention et de dépistage, de privilégier la prescription de médicaments génériques et de prendre part à des actions de formation continue et d'évaluation de sa pratique professionnelle.
Cependant, ce dispositif a été remis en cause avec l'apparition du médecin traitant instauré par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l'assurance maladie. En l'absence de dispositions sur le sort des médecins référents - disparus depuis le 1er janvier 2006 -, les patients qui en avaient un ont eu la possibilité de le choisir comme médecin traitant. Au-delà du 12 février 2005 - date de publication au Journal officiel de la nouvelle convention médicale (12) -, plus aucune adhésion n'a été possible.
Constatant le retard pris dans les négociations pour une convergence entre les 2 dispositifs, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a ainsi imposé aux signataires de la convention médicale la date du 31 janvier 2007 pour parvenir à un accord. C'est désormais chose faite puisqu'un avenant n° 18, signé le 18 janvier dernier (13), prévoit que les patients qui ont choisi leur médecin référent comme médecin traitant, ainsi que leurs ayants droit, continuent de bénéficier de la dispense d'avance des frais jusqu'au 31 décembre 2009 (14). Le médecin généraliste, lui, bénéficie, en fonction de sa situation, d'une « indemnité forfaitaire proportionnelle et dégressive en fonction du nombre de patients adhérents au médecin référent au 12 février 2005 ».
Mais l'Association nationale des médecins référents (AMedRef) s'est dite insatisfaite de cet accord, au motif que les « dispositions prévues par cet avenant conventionnel, uniquement de nature financière, n'assurent en fait aucune convergence ». Elle a donc appelé le gouvernement à respecter son engagement pour mettre en place cette négociation de convergence. Une demande peut-être entendue puisque, actuellement, les services du ministère de la Santé planchent sur le contenu de l'avenant n° 18 avant de prendre une décision.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 subordonne le bénéfice de la dispense d'avance des frais en pharmacie à l'acceptation par l'assuré - y compris le titulaire de la couverture maladie universelle complémentaire - de la délivrance d'un médicament générique (CSS, art. L. 162-16-7, al. 3 nouveau). Elle peut également être maintenue y compris dans les zones géographiques pour lesquelles les niveaux de substitution sont supérieurs aux objectifs fixés par la convention nationale des pharmaciens. En revanche, la dispense d'avance des frais sera supprimée dans les zones géographiques n'ayant pas atteint, au début d'une année, les objectifs fixés pour l'année précédente par les partenaires conventionnels (CSS, art. L. 162-16-7, al. 4 nouveau).
Par principe, les personnes admises dans des établissements hospitaliers ou médico-sociaux, à l'exclusion des unités et des centres de soins de longue durée et des établissements d'hébergement pour personnes âgées, doivent s'acquitter du forfait journalier. Ce forfait n'est pas pris en charge par les régimes obligatoires de protection sociale, sauf dans les cas suivants : enfants et adolescents handicapés hébergés dans des établissements d'éducation spéciale ou professionnelle ; victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles ; bénéficiaires de l'assurance maternité ; titulaires d'une pension d'invalidité.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 complète cette dernière liste, en y insérant les donneurs d'éléments et de produits du corps humain (CSS, art. L. 174-4, al. 1 complété).
En outre, les donneurs d'organes sont exonérés du ticket modérateur pour les frais liés à leur participation au prélèvement ou à la collecte d'organes (CSS, art. L. 322-3, 18° nouveau).
La loi du 13 août 2004 réformant l'assurance maladie a permis aux médecins de consulter, par le biais de la carte Vitale de leurs patients, l'historique des actes et des prestations délivrés à ces derniers. Pour ce faire, un décret du 9 février 2006 a autorisé les organismes gestionnaires des régimes de base à mettre en place le service permettant cette consultation par voie électronique (15). Ils peuvent maintenant obtenir un relevé des données individuelles concernant leurs patients portant sur une période de 12 mois précédant la consultation. Ce document comporte des informations relatives au bénéficiaire de l'assurance maladie (nom, prénom, âge...), aux soins, produits et prestations délivrés en ville ou en établissement de santé et ayant donné lieu à remboursement ou prise en charge, aux frais de transport (date, mode, motif de prescription...), aux indemnités journalières servies, ainsi qu'aux affections de longue durée. Le médecin ayant recours à ce service est tenu d'informer au préalable son patient de l'objet et des conditions de cette procédure et de recueillir son accord pour y avoir accès. Cet accord se matérialise par la remise au praticien de sa carte d'assurance maladie en cours de validité. Le refus du patient d'autoriser l'accès aux données le concernant n'influence en rien le niveau du remboursement de ses soins.
Désormais, la LFSS pour 2007 offre également la possibilité aux assurés sociaux d'avoir accès aux données inscrites sur leur carte Vitale, ainsi qu'à l'historique qui permet d'identifier les médecins qui ont consulté leur relevé (CSS, art. L. 162-4-3, al. 3 nouveau).
La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a prévu la mise en oeuvre de programmes de santé destinés à éviter l'apparition, le développement ou l'aggravation de maladies ou d'incapacités, notamment par l'organisation de consultations médicales périodiques. Dans ce cadre, Phillipe Bas, ministre délégué aux personnes âgées, a annoncé, lors de la présentation du plan « solidarité grand âge » en juin dernier (16), l'expérimentation de consultations de prévention pour les personnes âgées de plus de 70 ans. Lancée dans trois départements au début de l'année, elle sera généralisée au second semestre 2007.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 formalise cette initiative et exonère les personnes de plus de 70 ans de ticket modérateur - à l'exception du forfait de 1 € - les dépenses liées aux frais d'examens de dépistage et aux consultations de prévention. S'agissant de ces dernières, le texte précise que la prise en charge se fera pour une unique consultation (CSS, art. L. 322-3, 16 ° modifié).
Cette consultation a pour objet de « détecter les facteurs susceptibles de conduire à la dépendance (troubles de l'équilibre ou de la mémoire, ostéoroporose, dénutrition, maladie d'Alzheimer...) », explique Alain Vasselle, rapporteur à l'Assemblée nationale (Rap. Sén. n° 59, tome IV, Vasselle, page 175). Elle sera assurée par un médecin généraliste formé à cet effet et reposera sur un protocole standardisé.
Au titre de leurs fonctions, les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie ont, entre autres, pour mission générale d'informer les assurés sociaux, en vue notamment de faciliter l'accès aux soins et à la protection sociale et de leur permettre de connaître les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'ils reçoivent sont pris en charge (CSS, art. L. 162-1-11, al. 1).
Dans le cadre de leur mission d'information des assurés, les caisses d'assurance maladie sont désormais autorisées à mettre en place des programmes d'accompagnement en faveur des patients atteints de maladies chroniques. L'objet étant de leur apporter des conseils en termes d'orientation dans le système de soins et d'éducation à la santé (CSS, art. L. 162-1-11, al. 4 nouveau). C'est une « priorité pour notre système de soins, qu'il s'agisse de la qualité des soins ou de la maîtrise des dépenses », indique Alain Vasselle, rapporteur à l'Assem-blée nationale, qui rappelle également que « l'accompagnement de ces patients fait partie des principaux axes de gestion du risque retenus dans la convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la CNAM [caisse nationale de l'assurance maladie] pour la période 2006-2009 (17) » (J.O. Sén. [C.R.] n° 99 du 18-11-06, page 8337).
Les soins et les traitements prodigués aux patients atteints d'une affection de longue durée (ALD) sont pris en charge à 100 % par l'assurance maladie, à condition que ceux-ci aient un rapport direct avec la pathologie pour laquelle ils ont été prescrits et soient inscrits dans le protocole de soins établi à cet effet.
Toutefois, lorsqu'il n'existe pas d'« alternative appropriée », toute spécialité pharmaceutique, tout produit ou toute prestation prescrit en dehors du périmètre des biens et des services remboursables pour le traitement d'une ALD (18) peut désormais faire l'objet, à titre dérogatoire et pour une durée limitée, d'une prise en charge ou d'un remboursement. Ce, sous réserve que la spécialité, le produit ou la prestation figure dans un avis ou une recommandation de la Haute Autorité de santé pris après consultation de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (CSS, art. L. 162-17-2-1, al. 1 nouveau). Cette mesure s'applique également pour les personnes atteintes d'une maladie rare.
Les raisons d'une telle mesure ? Selon l'exposé des motifs du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, l'instauration d'une procédure dérogatoire de prise en charge est nécessaire pour certains produits pour lesquels « aucun laboratoire ne prendra l'initiative de conduire des études spécifiques pour attester de leur sécurité et de leur efficacité dans des indications hors autorisation de mise sur le marché alors même que leur usage dans ces indications est bien établi par une longue pratique de prescriptions ». Décidée par arrêté, la prise en charge des produits n'est ainsi possible que si leur utilisation est « indispensable à l'amélioration de l'état de santé du patient ou pour éviter sa dégradation », et s'ils figurent explicitement dans le protocole de soins. Au-delà, l'arrêté précisera le délai au terme duquel le médecin conseil de la caisse d'assurance maladie et le médecin traitant évaluent conjointement l'opportunité médicale du maintien de la prescription de la spécialité, du produit ou de la prestation (CSS, art. L. 162-17-2-1, al. 2 nouveau).
Les modalités de mise en oeuvre de cette disposition seront précisées par décret.
Les travailleurs frontaliers résidant en France et exerçant une activité professionnelle en Suisse sont soumis obligatoirement au régime suisse de sécurité sociale en vertu de l'accord du 21 juin 1999 sur la libre circulation des personnes conclu entre l'Union européenne et la Suisse et entré en vigueur depuis le 1er juin 2002. Ils peuvent toutefois demander à être exemptés d'affiliation au régime suisse d'assurance maladie et sont alors affiliés obligatoirement au régime général d'assurance maladie français, via la CMU de base. Une exception : ils peuvent, sur leur demande, ne pas être affiliés à la CMU dès lors qu'ils sont en mesure de produir