En 1999, deux décrets et trois arrêtés sont venus réformer la tarification des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD) pour la fonder, quelle que soit la nature juridique de l'établissement d'accueil, sur l'état de dépendance de la personne âgée évalué à partir de la grille AGGIR (autonomie, gérontologie, groupes iso-ressources). Initiée par la loi du 24 avril 1997 instituant la prestation spécifique dépendance (PSD), la réforme de 1999 a ainsi remplacé une tarification binaire (hébergement/soins) par un système ternaire, les dépenses et les recettes de l'établissement étant éclatées en trois sections correspondant aux trois composantes de la prise en charge gériatrique : l'hébergement, la dépendance et les soins. Pour rentrer dans cette nouvelle tarification, les établissements doivent, au préalable, conclure une convention pluriannuelle avec le président du conseil général et l'autorité compétente en matière d'assurance maladie. Selon l'administration, cette réforme vise à une meilleure médicalisation de tous les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, par une allocation des ressources plus rationnelle et plus transparente.
Pourtant réclamée de longue date, la réforme de 1999 est loin d'avoir fait l'unanimité des organisations du secteur social et médico-social. Critiquée d'emblée pour sa complexité, elle fit même l'objet, en vain, d'un recours devant le Conseil d'Etat (1). Aussi, dès novembre 1999, Martine Aubry, alors ministre de l'Emploi et de la Solidarité, promettait d'ajuster certains paramètres « dans les meilleurs délais » (2). C'est enfin chose faite avec la parution au Journal officiel du décret rénovant ceux d'avril 1999, annoncé déjà depuis plusieurs mois. Accompagné notamment d'un arrêté modifiant celui relatif à la composition du tarif journalier afférent aux soins, il apporte, dans un souci de simplification, de nombreux aménagements aux règles de tarification des EHPAD, sans remettre toutefois en cause le principe de la tarification ternaire et la philosophie générale de la première réforme. Le texte procède également à quelques retouches du régime budgétaire et comptable de ces établissements.
Le gouvernement a décidé de publier le décret sans attendre le vote de la loi substituant l'allocation personnalisée à l'autonomie (APA) (3) à l'actuelle PSD, dont l'examen par le Parlement a débuté le 17 avril. Choix que déplore un certain nombre d'organisations du secteur qui, dès janvier dernier, attirait l'attention de l'administration sur le risque que ces nouvelles règles soient, de ce fait, inapplicables pour bon nombre d'établissements en raison du surcoût occasionné pour leurs résidents non encore solvabilisés par l'APA (4). Mis à part un ticket modérateur établi en fonction des ressources, cette dernière devrait en effet permettre de couvrir intégralement le tarif afférent à la dépendance acquitté par le résident, ce que ne garantit pas actuellement la PSD.
Parmi les nouvelles mesures figurent, en particulier, la diminution du nombre de tarifs applicables dans un même établissement, la modulation du tarif hébergement, l'élargissement du clapet anti-retour à l'ensemble des EHPAD et l'assouplissement de l'option tarifaire en matière de soins.
Ces nouvelles règles de tarification sont applicables dès la parution du décret, dès lors que l'établissement a conclu la convention tripartite et ce, quelle que soit sa taille.
Dans ce numéro :
I - Le maintien de la tarification ternaire
A - Le contenu des trois tarifs
B - Les trois sections tarifaires
II - La détermination des tarifs journaliers
A - Le règles de calcul communes aux trois tarifs
B - Le tarif hébergement
C - Les tarifs dépendance et soins
Dans un prochain numéro
III - La convention pluriannuelle tripartite
IV - Une procédure budgétaire et comptable peu modifiée
Depuis 1999, la tarification des établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes repose sur un système ternaire et non plus binaire, afin de prendre en compte l'état de dépendance de la personne âgée accueillie. Les prestations fournies par les EHPAD comportent donc un tarif hébergement, un tarif dépendance et un tarif soins. Pour déterminer ces trois tarifs, le budget des établissements est présenté en trois sections tarifaires correspondantes. Cette présentation ternaire n'est pas remise en cause par les textes rénovant les règles de tarification.
A noter toutefois que le projet de loi instituant l'allocation personnalisée à l'autonomie prévoit la possibilité, pour les petites structures, dont la capacité est inférieure à un seuil qui sera fixé par décret, de « déroger à la section tarifaire » afférente aux soins. Dans ces établissements, les modalités de tarification des prestations remboursables aux assurés sociaux seront définies par décret.
Il est inchangé.
Il recouvre l'ensemble des prestations relatives à (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 2) :
l'administration générale ;
l'accueil hôtelier ;
la restauration ;
l'entretien ;
l'animation de la vie sociale de l'établissement.
Ces prestations ne doivent pas être liées à l'état de dépendance des personnes accueillies.
Il recouvre l'ensemble des prestations d'aide et de surveillance nécessaires à l'accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas liées aux soins que la personne âgée est susceptible de recevoir (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 3).
Il correspond aux surcoûts hôteliers directement liés à l'état de dépendance des personnes hébergées, qu'il s'agisse :
des interventions relationnelles, d'animation et d'aide à la vie quotidienne et sociale ;
ou des prestations de services hôtelières et fournitures diverses concourant directement à la prise en charge de cet état de dépendance.
Il recouvre (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 4) :
l'ensemble des prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affectations somatiques et psychiques des résidents. Ce sont les « soins techniques » ;
les prestations paramédicales correspondant aux soins d'entretien, d'hygiène, de confort et de continuité de la vie. Il s'agit des « soins de base ».
Seuls les soins de base, aussi appelés prestations de « nursing », ont un lien avec l'état de dépendance des personnes accueillies qui ont des difficultés pour effectuer les actes de la vie quotidienne.
Pour calculer les tarifs journaliers des prestations, le budget d'un établissement est présenté en trois sections d'imputation, correspondant aux trois tarifs précédemment mentionnés. Les charges et les produits sont arrêtés séparément, sur la base de documents fournis en annexe des décrets.
Pour remédier à une grande hétérogénéité dans les budgets des établissements au regard de la répartition des charges entre l'hébergement et les soins, les décrets de 1999 ont rapatrié ces dernières au sein de chacune des trois sections tarifaires. Quelques aménagements sont apportés à cette répartition.
Depuis la première réforme, la majorité des charges d'exploitation émarge à une seule section tarifaire. Toutefois, certaines charges de personnels s'inscrivent à la fois sur la section « dépendance » et la section « soins », et des charges relatives au blanchissage et au nettoyage relèvent à la fois des sections « hébergement » et « dépendance ». Dans tous les cas, aucun poste de charge d'exploitation ne s'impute concurremment sur les trois sections tarifaires.
Articles 23 à 26 de la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997, J.O. du 25-01-97.
Article 34 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998, J.O. du 27-12-98.
Article 52 de la loi n° 2000-1257 du 23 décembre 2000, J.O. du 24-12-00.
Décrets n° 99-316 et 99-317 du 26 avril 1999, J.O. du 27-04-99, modifiés par le décret n° 2001-388 du 4 mai 2001, J.O. du 6-05-01.
Arrêtés du 26 avril 1999, J.O. du 27-04-99.
Arrêtés du 4 mai 2001, J.O. du 6-05-01.
Si la majorité des postes de personnel émarge à une seule section tarifaire, certains sont toutefois ventilés sur deux sections distinctes.
Le maintien de la clé de répartition 30/70
Comme l'avait prévu le décret n° 99-316 du 26 avril 1999 (art. 6) , les dépenses de personnel afférentes aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques (AMP) - salaires, charges sociales et fiscales - figurent concurremment aux sections tarifaires relatives à la dépendance et aux soins, à raison de :
30 % sur la section tarifaire dépendance, au titre des activités de ces personnels qui correspondent aux prestations de la composante sociale de la dépendance (aide à la vie quotidienne, surveillance animation) ;
70 % sur la section tarifaire relative aux soins, au titre des activités de ces personnels qui correspondent aux prestations relevant de la composante sanitaire de la dépendance (soins proprement dits).
Cette répartition constitue la référence à atteindre au terme de la cinquième année d'exécution de la convention tripartite (voir dans un prochain numéro).
La clé de répartition 30/70 est donc conservée, malgré les critiques de certains professionnels qui l'avaient vainement contestée devant le Conseil d'Etat (5). Cependant, le décret du 4 mai 2001 apporte une précision quant aux aides-soignants et aux aides médico- psychologiques concernés. Seuls sont visés ceux d'entre eux qui, d'une part sont diplômés ou en cours de formation dans un centre agréé et, d'autre part, exercent effectivement les fonctions attachées à ces professions. Il s'agit d'exclure des dépenses de soins et de dépendance les personnels non formés et les personnels qui ont les titres mais sont affectés à d'autres fonctions comme les services généraux ou la cuisine (art. 2).
L'élargissement du cliquet « anti-retour » à tous les établissements
Les forfaits de soins existant avant la réforme de 1999 couvrant parfois la totalité ou plus des 70 % des charges d'aides-soignants de l'institution, une application systématique de la clé de répartition 30/70 pouvait conduire, pour certains établissements, à un déport de charges sur l'usager. Aussi, les textes de 1999 ont-ils institué un cliquet « anti-retour » permettant aux établissements, dont le financement antérieur par l'assurance maladie se révélerait supérieur à celui résultant de l'application de cette clé de répartition, de continuer à bénéficier des crédits précédemment alloués. Pour cela, ils devaient toutefois soit présenter un groupe iso- ressource (GIR) moyen pondéré supérieur à 700, soit avoir un ratio de postes d'aides-soigants ou d'AMP par lit inférieur au ratio moyen constaté au niveau régional.
Désormais, le bénéfice du cliquet anti-retour est ouvert à tous les établissements accueillant des personnes âgées dépendantes. Les raisons avancées par l'administration : la première condition ne s'est pas révélée pertinente pour tous les EHPAD et la seconde, relative au ratio d'encadrement moyen régional, est apparue peu praticable compte tenu notamment de la difficulté de le calculer, des disparités interrégionales et de la faible qualité des sources d'information disponibles.
En contrepartie, il est demandé aux établissements de réaliser l'équilibre de la section tarifaire afférente aux soins à l'échéance de la première convention tripartite, soit sur 5 ans (décret du 4 mai 2001, art. 10).
La réforme de la tarification s'applique à tous les établissements, quel que soit leur statut, accueillant des personnes âgées dépendantes, c'est-à-dire :
d'une part aux établissements médico-sociaux qui, au sens de la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, « assurent l'hébergement des personnes âgées » (art. L. 312-1 5° du nouveau code de l'action sociale et des familles) . Ce sont, notamment, les sections des hôpitaux publics (quelques hospices non encore transformés), les maisons de retraite autonomes, les logements-foyers et les maisons d'accueil pour personnes âgées ;
d'autre part, aux établissements de santé publics et privés qui, selon l'article L. 611-2 du code de la santé publique, « dispensent des soins de longue durée, comportant un hébergement à des personnes n'ayant pas leur autonomie de vie, dont l'état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d'entretien ». A noter que la redéfinition des soins de longue durée, prévue par l'article 23 de la loi du 24 janvier 1997 instituant la prestation spécifique dépendance, n'est toujours pas intervenue (6) . Cette redéfinition doit permettre de transformer ces services soit en établissements médico-sociaux relevant de la loi de 1975, soit en unités d'hospitalisation relevant de la loi hospitalière de 1970. L'objectif est de distinguer les services ou les capacités relevant d'un véritable séjour hospitalier, des services accueillant des personnes âgées dépendantes au titre du secteur médico-social.
Les dépenses de personnels correspondant aux agents de service exerçant des fonctions de nettoyage et de blanchissage se répartissent toujours pour 70 % sur l'hébergement et 30 % sur la dépendance (décret du 4 mai 2001, annexe IV-1).
La plupart des autres postes de charges d'exploitation émargent à une seule section tarifaire. Seuls se répartissent pour 70 % sur l'hébergement et 30 % sur la dépendance (décret du 4 mai 2001, annexe IV-2 ) :
comme auparavant, les deux comptes « blanchissage à l'extérieur » et « nettoyage à l'extérieur » ;
et, désormais, le compte des fournitures hôtelières, à l'exception des couches, alèses et produits absorbants qui restent imputés à 100 % sur la section dépendance.
La réforme de 1999 a créé un droit d'option tarifaire qui permet aux instances délibérantes de chaque établissement d'opter pour un mode tarifaire en matière de soins techniques en fonction de leur organisation propre, selon qu'il bénéficie, par exemple, d'une pharmacie à usage intérieur, de personnels médicaux ou paramédicaux salariés (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 9).
Ainsi, chaque établissement a le choix entre :
un tarif journalier de soins partiel qui comprend les charges et rémunérations afférentes au médecin coordonnateur, aux médecins et auxiliaires médicaux salariés de l'établissement, aux aides-soignants et AMP déterminées selon la clé de répartition 70/30, ainsi que les rémunérations des infirmiers libéraux intervenant dans l'établissement, le petit matériel médical et l'amortissement de certains matériels médicaux dont la liste est fixée par arrêté. En outre, les médicaments (7), jusqu'alors pris en compte dans le tarif global, sont désormais inclus dans le tarif partiel (décret et arrêté du 4 mai 2001, art. 5). Il s'agit « d'assurer la maîtrise de cet important poste de dépenses en s'appuyant notamment sur le rôle du médecin coordonnateur », explique-t-on au ministère.
un tarif journalier de soins global, incluant, outre les charges comprises dans le tarif de soins partiel, les rémunérations versées aux médecins généralistes et auxiliaires médicaux libéraux exerçant dans l'établissement, les prescriptions des médecins généralistes, et les examens de biologie et de radiologie autres que ceux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds.
Que l'établissement opte pour le tarif partiel ou le tarif global, certaines prestations, bien qu'à la charge de l'assurance maladie ou de l'aide médicale, ne peuvent être prises en compte dans le calcul du tarif journalier afférent aux soins (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 10). Leur liste, légèrement modifiée (art. 14), est fixée en annexe III du décret de 1999. Sont visés :
les soins avec ou sans hébergement de courte durée, de suite ou de réadaptation incluant les prises en charge au sein des structures de soins alternatives à l'hospitalisation ainsi que les prestations fournies par les services de suppléance aux insuffisances chroniques ou par les structures de soins alternatives à l'hospitalisation en psychiatrie ;
les séjours et interventions de services de suppléance aux insuffisants rénaux et respiratoires chroniques ;
les interventions in situ des équipes pluridisciplinaires relevant des secteurs de psychiatrie générale ;
les soins conservateurs, chirurgicaux et de prothèses dentaires réalisés tant en établissement de santé qu'en cabinet de ville ;
les dispositifs médicaux autres que le matériel médical imputé à la section tarifaire soins (voir ci-dessous) ;
les examens médicaux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds lorsqu'ils ne requièrent pas d'hospitalisation de la personne ;
les honoraires des médecins spécialistes libéraux.
La réforme de 1999 avait prévu que l'option retenue par l'établissement était révisable uniquement au moment du renouvellement de la convention tripartite, soit tous les 5 ans. Or, il est apparu que si les responsables d'établissements faisant appel à des professionnels libéraux ont compris l'intérêt de l'option tarifaire globale, beaucoup d'entre eux hésitent à l'adopter immédiatement. Aussi, le nouveau décret (art. 5) offre-t-il désormais la possibilité de changer d'option tarifaire en cours de convention, par avenant à cette dernière. L'établissement peut toujours demander un changement d'option tarifaire 6 mois avant l'arrivée à échéance de la convention tripartite.
Pour résoudre les difficultés résultant de la présence de personnes de moins de 60 ans dans les unités de soins de longue durée, dont le nombre est estimé à environ 2 %, l'article 11 du décret du 4 mai 2001 dispose que ces dernières ne font pas l'objet du classement, selon leur niveau de dépendance, dans les groupes iso-ressources (GIR) et que, de ce fait, seuls un tarif hébergement et un forfait soins leur sont applicables. Il reprend ainsi la solution du Conseil d'Etat qui a considéré, dans un arrêt du 21 janvier 2000, que la réforme de la tarification ne pouvait pas s'appliquer aux personnes de moins de 60 ans dans la mesure où ces dernières ne sont pas éligibles à la prestation spécifique dépendance (8) .
Le prix de journée hébergement des résidents de moins de 60 ans est calculé en divisant le montant total des charges nettes des sections tarifaires afférentes à l'hébergement et à la dépendance par le nombre annuel de journées prévisionnelles de l'ensemble des personnes accueillies dans l'établissement. Le forfait de soins journaliers, quant à lui, est obtenu en divisant le montant total des charges nettes de la section tarifaire afférente aux soins par le nombre annuel de journées prévisionnelles de l'ensemble des résidents de l'EHPAD. Les dépenses correspondantes sont prises en compte pour le calcul de la dotation globale de financement relative aux soins versée à l'établissement.
Comme auparavant, la section d'imputation « hébergement » comprend en charges (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, annexe I) :
les charges d'exploitation à caractère hôtelier et d'administration générale ;
les charges relatives à l'emploi de personnel assurant l'accueil, l'animation de la vie sociale, l'entretien, la restauration et l'administration générale ;
les amortissements des biens meubles et immeubles autres que le matériel médical ;
les dotations aux provisions, les charges financières et exceptionnelles.
En produits, elle reçoit essentiellement les recettes résultant de l'application du tarif hébergement.
La section tarifaire dépendance comprend toujours en charges (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, annexe I) :
les fournitures et prestations de services hôtelières liées à la prise en charge de la dépendance ;
les charges relatives à l'emploi de personnel assurant l'aide et le soutien aux personnes hébergées dépendantes, y compris celles afférentes aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques à hauteur de 30 % ;
les amortissements du matériel et du mobilier permettant la prise en charge de la dépendance et la prévention de son aggravation.
En produits, elle reçoit notamment les recettes résultant de l'application du tarif dépendance.
Comme auparavant, la section tarifaire soins comporte en charges (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, annexe I) :
les charges relatives aux prestations de services à caractère médical, au petit matériel médical (9) et aux fournitures médicales ;
les charges relatives à l'emploi de personnel assurant les soins, y compris celles afférentes aux aides-soignants et aux aides médico-psychologiques à hauteur de 70 % ;
l'amortissement de certains matériels médicaux comme les armoires à pharmacie, les béquilles et cannes anglaises, les fauteuils roulants collectifs, les lits médicalisés et les soulève-malades (arrêté du 26 avril 1999, annexe II, modifié par arrêté du 4 mai 2001).
En produits, elle reçoit principalement la dotation globale de financement versée par l'assurance maladie.
Pour chaque établissement, sont arrêtés un tarif journalier afférent à l'hébergement, un à la dépendance et un aux soins. Le décret du 4 mai 2001 modifie substantiellement les modalités de fixation de ces trois tarifs, notamment par la création d'un tarif journalier hébergement moyen et, pour les tarifs soins et dépendance, par la mutualisation deux par deux des groupes iso-ressources qui servent de base à leur calcul.
Les tarifs journaliers hébergement, dépendance et soins sont obtenus à partir des dépenses nettes de la section tarifaire correspondante. Les dépenses nettes étant égales à la totalité des charges d'exploitation autorisées de la section tarifaire, diminuée des produits d'exploitation autres que ceux résultant du versement de la dotation globale ou de l'application du tarif concerné, et après incorporation, le cas échéant, des résultats. Chaque tarif est déterminé à partir d'une formule de calcul spécifique fixée en annexe II du nouveau décret.
Dans tous les cas, certaines prestations ne peuvent pas être prises en compte dans le calcul des tarifs journaliers hébergement, dépendance et soins. Il s'agit de la prise en charge des frais couverts par un organisme mutualiste, de la participation de l'assuré social aux frais de soins (ticket modérateur) et des frais d'inhumation des pensionnaires (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 10).
Le nouveau décret (art. 4) précise que les tarifs ainsi calculés comprennent la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) applicable.
Auparavant, il existait un seul tarif hébergement dans un établissement donné. Or, il est apparu anormal que les prix de journée hébergement soient identiques pour tous les résidents alors que les éléments de confort et de cadre de vie peuvent être très hétérogènes au sein d'un même établissement. Aussi, désormais, le tarif journalier hébergement est-il un tarif moyen qui peut être modulé par l'organisme gestionnaire afin notamment de tenir compte (décret du 4 mai 2001, art.9) :
du nombre de lits par chambre ;
des chambres pour couples dont l'un des membres n'est pas dépendant ;
de la localisation et du confort de la chambre ;
de la non-utilisation du service de restauration collective de l'établissement.
Le tarif journalier moyen afférent à l'hébergement est calculé en divisant les dépenses nettes de la section tarifaire hébergement par le nombre de journées prévisionnelles « hébergement » de l'établissement (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 22).
Comme auparavant, en cas d'absence de plus de 72 heures pour convenances personnelles, le tarif hébergement est minoré des charges variables relatives à la restauration et à l'hôtellerie pour un montant fixé dans le règlement départemental d'aide sociale. Pour les absences de plus de 72 heures pour cause d'hospitalisation, cette minoration doit tenir compte du forfait hospitalier (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 7).
Le tarif journalier moyen afférent à l'hébergement est arrêté par le président du conseil général, après une procédure d'avis croisés (voir dans un prochain numéro). En cas de modulation, ce dernier arrête les tarifs, sur proposition du directeur de l'établissement, après s'être assuré (décret du 4 mai 2001, art. 9) :
qu'ils ne génèrent pas de recettes supérieures à celles qu'aurait entraînées l'application uniforme à tous les hébergés du tarif journalier moyen ;
que les bénéficiaires de l'aide sociale à l'hébergement ne font pas l'objet d'une quelconque discrimination.
Le tarif journalier moyen afférent à l'hébergement est facturé mensuellement, selon le terme à échoir. Le président du conseil général peut aussi prévoir, par convention avec l'établissement, le versement d'un acompte mensuel d'une dotation globale de financement relative à l'hébergement des personnes ayants droit de l'aide sociale départementale (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 23).
Ce tarif est à la charge de la personne accueillie et, éventuellement, du département si celle-ci est admise à l'aide sociale.
A noter : les dispositions relatives au tarif hébergement ne sont pas applicables aux établissements qui ne sont ni habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale, ni conventionnés au titre de l'aide personnalisée au logement, c'est-à-dire ceux régis par la loi du 6 juillet 1990 (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art.31).
La réforme de 1999 a modulé les tarifs afférents à la dépendance et aux soins en classant les résidents selon leur degré de dépendance dans les six groupes iso-ressources (GIR) de la grille nationale AGGIR (voir encadré). Un tarif dépendance et un tarif soins étaient ainsi fixés pour chacun de ces GIR. Dans un souci de simplification, le nouveau décret regroupe les GIR deux par deux.
Au total, avec le tarif hébergement, ce ne sont donc plus que 7 tarifs (contre 13) qui vont coexister pour chaque établissement. Toutefois, un seul tarif est présenté à l'usager, constitué du tarif hébergement auquel s'ajoute le tarif dépendance du niveau de son GIR.
En outre, afin de prendre en compte la prévention de la dépendance, 120 points sont ajoutés pour chaque GIR.
Comme auparavant, les résidents sont classés selon leur niveau de dépendance dans les groupes iso-ressources de la grille AGGIR par l'équipe médico-sociale de l'établissement, sous la responsabilité du médecin coordonnateur (décret n° 99-316 du 26 avril 1999, art. 12).
Cette répartition est transmise, pour contrôle et validation, à un médecin appartenant à l'équipe médico- sociale du conseil général habilité à accorder la prestation spécifique dépendance et à un praticien conseil de la caisse primaire d'assurance maladie.
En cas de désaccord entre les deux médecins, une commission départementale de coordination médicale, dont les modalités d'organisation et de fonctionnement sont fixées par arrêté du 26 avril 1999, est chargée de déterminer le classement définitif à retenir et le transmet aux deux autorités chargées de la tarification.
En cas de contestation par un établissement de la répartition globale de ses résidents dans les six groupes iso-ressources, un recours peut être formé devant la commission interrégionale de la