Evénements indésirables : instaurer une culture du signalement

Chercher des solutions, non des coupables. Ce principe de la « culture positive de l’erreur » est fondateur pour mettre en place une pratique du signalement des événements indésirables (EI) dans les établissements sociaux et médico-sociaux.Mais que faut-il entendre exactement par « événement indésirable » ? Il s’agit d’un accident, incident, risque d’accident ou dysfonctionnement qui survient au sein de l’établissement ou du service et qui révèle un défaut dans l’organisation ou dans le fonctionnement, entraînant ou non des conséquences dommageables pour les résidents, les familles, les visiteurs, les personnels, les biens. En 2003, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) – aujourd’hui Haute Autorité de santé (HAS) – a listé plusieurs types d’événements indésirables : « les dysfonctionnements (non-conformité, anomalies, défauts), les incidents, les événements sentinelles, les précurseurs,…