En bref – Fraude à l’assurance maladie.

La caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) diffuse ses directives sur les suites contentieuses à mettre en œuvre en fonction du type de manquement commis intentionnellement (fraude, activité fautive ou abusive) et du montant du préjudice relevés à l’encontre notamment d’un assuré, d’un professionnel de santé ou d’un transporteur. Elle précise également les modalités d’articulation entre les différents dispositifs de sanctions prévus par la loi, le règlement ou les conventions signées entre les organismes d’assurance maladie et les professionnels de santé, les centres de santé, les transporteurs sanitaires, etc. Quoi qu’il en soit, précise la CNAM, « en cas de pluralité de règles de droit applicables, le choix de la voie contentieuse se fera au regard du montant du préjudice subi, puis tiendra compte du but recherché et des éléments de contexte ». En outre, insiste-t-elle, « une personne ne peut être sanctionnée que si le manquement qui lui est opposé est expressément prévu et réprimé par un texte législatif, réglementaire ou conventionnel, applicable à la date de commission des faits ».[Circulaire CNAM n° 5/2016 du 1er mars 2016, disponible sur www.ameli.fr]