Le contrôle médical des grands consommateurs de soins

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 a institué un dispositif destiné à mieux comprendre et contrôler les dépenses des patients présentant un niveau de consommation élevé, sans être atteints d'une affection de longue durée (1). Le médecin-conseil de la caisse primaire d'assurance maladie peut ainsi convoquer un assuré après avoir procédé à une évaluation thérapeutique des soins prodigués. Avec l'aide du médecin choisi par le patient, il peut ensuite établir un plan de soins à la fois médicalement fondé et moins coûteux pour l'assurance maladie. La caisse nationale d'assurance maladie expose les modalités de sélection des usagers concernés et la procédure à suivre.Les critères de sélection retenus peuvent être le niveau de remboursement ou la nature et le nombre de prestations remboursées. Ensuite, le service du contrôle médical effectue « une étude médicalisée » et émet, si nécessaire, des recommandations, transmises à l'assuré dans le mois qui suit sa convocation.(Circulaire CNAM n° 1/2001 du 28 février 2001)Notes(1)  Voir ASH n° 2185 du 20-10-00.