Contrôle du respect des indications thérapeutiques remboursables

L'ordonnance du 24 avril relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a étendu les champs d'investigations et d'actions du contrôle médical « afin d'améliorer l'intervention de la médecine-conseil des caisses »   (1). Désormais, les avis du praticien-conseil s'imposent à l'organisme de prise en charge. Ainsi, si la prestation n'est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l'assuré, en suspend le service, la voie de recours étant alors l'expertise médicale. En outre, en cas de non-respect des règles de prescription des médicaments, le service du contrôle médical saisit le comité médical régional qui se prononce sur la matérialité des faits et sur les sanctions financières susceptibles d'être prises à l'encontre de l'auteur des prescriptions irrégulières, son avis s'imposant aux caisses.Les procédures de contrôle du respect des indications thérapeutiques des médicaments par les services médicaux font l'objet d'une longue circulaire de la caisse nationale de l'assurance maladie.(Circulaire CNAMTS CAB DIR nº 12/96 du 16 octobre 1996)Notes(1)  Voir ASH n° 1972 du 26-04-96.