Alors que le projet de loi "santé" entend conforter la place des centres de santé, la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne privés non lucratifs (FEHAP) présente, à l'occasion de son 39e congrès annuel des 26 et 27 novembre à Deauville (Calvados), une "géographie rétroprospective" de ces structures, réalisée en partenariat avec Emmanuel Vigneron, professeur d'aménagement sanitaire à l'université de Montpellier et la Nouvelle fabrique des territoires (NFT), une société de conseil dont l'objectif est de soutenir des actions en faveur de l'aménagement du territoire.
Cette étude de près de 250 pages retrace l'histoire de ces structures nées au début du XXe siècle sous la forme de "dispensaires d'hygiène sociale", devenues aujourd'hui des institutions "pluriprofessionnelles de premiers recours, capables de répondre aux attentes des concitoyens, d'assurer une accessibilité géographique et financière aux soins".
Un développement entravé
"Très peu nombreux en France" - les auteurs en ont identifié 1 842 -, les centres de santé sont répartis de façon "hétérogène" sur le territoire (à noter que 302 maisons de santé, qui sont des regroupements de professionnels de santé libéraux, ont été recensées par ailleurs). Leur développement a en effet été limité "par de nombreux obstacles dressés contre eux en faveur de l'offre libérale, longtemps jugée capable de satisfaire les besoins du premier recours".
Selon le document publié par la FEHAP, les textes et les dispositions prises par la caisse nationale de l'assurance maladie "rappellent constamment que les centres de santé ne doivent pas faire de concurrence aux cabinets libéraux" et réussissent à "les enfermer dans un modèle économique défavorable à leur développement, en multipliant les mesures limitatives ou contraignantes, sur les tarifs remboursés notamment, ou en ne reconnaissant pas leur fonction sociale et collective". Résultat : aujourd'hui, l'implantation des centres ne répond pas toujours aux besoins. Les auteurs ont examiné les contextes socio-économiques des territoires dans lesquels ils sont implantés. Il en ressort que les 643 centres de santé dentaires sont surreprésentés dans les quartiers et les communes qui "vont bien ou assez bien", mais très peu implantés dans les quartiers et les communes en difficulté. Les 127 centres de santé médicaux sont concentrés "dans les quartiers ou communes qui connaissent le dynamisme démographique, économique et social le plus vif", pointent aussi les auteurs.
Tirer parti de la réforme territoriale
D'une façon générale, ils ne sont pas plus nombreux dans les territoires les plus peuplés : ainsi, au prorata de leur population, il existe plus de centres en Franche-Comté qu'en Ile-de-France. Forts de ces constats, les auteurs ont identifié près de 400 cantons "prioritaires", quartiers urbains ou communes rurales pauvres en structures médicales publiques comme privées et dans lesquels un centre de santé pourrait répondre aux besoins. Le Nord, le Centre et les côtes bretonnes sont particulièrement visés.
Plus globalement, la FEHAP propose "treize raisons d'insérer les centres de santé dans la stratégie nationale de santé". Pour "se libérer du rapport de forces avec la médecine libérale" et "sortir du monologue tarifaire", la FEHAP propose que, dans le cadre du futur service territorial de santé au public, la future loi "prévoie un cadre territorial" qui permette qu'un projet de centre de santé puisse être mené directement par les professionnels de terrain, et non en fonction de négociations nationales. Elle suggère aussi de tirer parti de la réforme territoriale en mettant en oeuvre "une organisation régionale complète" des soins de proximité, dans laquelle les centres de santé constitueraient un élément du maillage territorial.
Autre proposition : valoriser le service médical rendu par les centres en lançant un programme de recherche-évaluation de ces structures en France, portant aussi sur les expériences à l'étranger. Elle recommande également la mise en oeuvre d'un "plan d'équipement" dans les "territoires d'implantation prioritaires" dépourvus d'offres de soins suffisantes. Sur le plan financier, elle invite les pouvoirs publics à mettre en oeuvre les recommandations du rapport de l'inspection générale des affaires sociales. Sa demande intervient alors que les négociations sur la rénovation de l'accord national des centres de santé auxquelles la FEHAP a pris part viennent d'être suspendues.
Les centres de santé, une géographie rétroprospective, à télécharger sur le site de la FEHAP.
