[Code de la sécurité sociale, articles L. 863-1 et L. 863-2]
L’ACS est une participation financière forfaitaire versée par l’assurance maladie afin de faciliter la souscription d’un contrat de complémentaire santé. Prenant la forme d’un chèque santé, elle ouvre droit, pour chaque membre du foyer, soit à une déduction – pouvant aller dans certains cas jusqu’à une prise en charge totale – de la cotisation annuelle à verser à l’organisme complémentaire choisi parmi les onze sélectionnés par le gouvernement (cf. infra, section 3, § 1), soit à un remboursement sur la prime déjà versée.
Le montant annuel de l’aide varie selon l’âge de l’assuré, apprécié au 1er janvier de l’année. Il est fixé à :
- 100 € par bénéficiaire âgé de moins de 16 ans ;
- 200 € par personne âgée de 16 à 49 ans ;
- 350 € par personne âgée de 50 à 59 ans ;
- 550 € pour les 60 ans et plus.
Pour une famille avec deux enfants à charge, le montant de l’aide sera de :
- 200 € pour la mère de 45 ans ;
- 350 € pour le père de 53 ans ;
- 200 € pour le premier enfant de 16 ans ;
- 100 € pour le deuxième enfant de 13 ans.
Soit un total de 850 € de réduction sur une complémentaire santé familiale pour un an.
En pratique, l’organisme complémentaire santé (mutuelle, compagnie d’assurances, institution de prévoyance) déduit l’aide accordée du montant de la cotisation ou de la prime annuelle de couverture complémentaire santé due par l’assuré ayant souscrit un contrat complémentaire. Si, dans notre exemple, le montant total de la cotisation de l’organisme complémentaire est de 1 000 € pour la famille, le montant de la prime annuelle devant être payé par le foyer s’élève à 150 € (1 000 € - 850 €).
L’aide ne peut toutefois excéder le montant de la cotisation ou de la prime.
En contrepartie, l’organisme de protection complémentaire bénéficie, pour chaque contrat souscrit, d’un crédit d’impôt correspondant au montant de l’aide accordée au bénéficiaire.
En plus de l’aide financière (cf. section 2, § 1), de l’exonération des franchises médicales et de la participation forfaitaire (cf. section 2, § 3), sont pris en charge par l’ACS :
- chez le médecin traitant, la consultation (1) ;
- chez le pharmacien, les médicaments prescrits (2) ;
- chez le spécialiste, la consultation du médecin vers lequel le patient a été orienté par son médecin traitant (3). A noter que le patient peut consulter directement un gynécologue, un ophtalmologiste, un psychiatre, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme ;
- chez le dentiste, les soins courants (4). En fonction du contrat choisi, l’ACS prend en charge de 125 à 300 % du tarif de responsabilité pour les soins de prothèses dentaires et d’orthopédie dento-faciale, incluant le ticket modérateur (5). Par exemple, pour une couronne à 450 €, l’assurance maladie prend en charge 75,25 € et la complémentaire santé jusqu’à 247,25 € ;
- chez l’opticien, une paire de lunettes (verres et monture), lentilles, dans la limite des garanties prévues par le contrat choisi et des besoins de correction (6). Par exemple, pour une paire de lunettes avec une simple correction d’un montant de 250 €, la complémentaire santé pourra prendre en charge jusqu’à 150 € ;
- chez l’audioprothésiste, tout ou partie des frais pour l’achat d’un appareil auditif en fonction des garanties prévues par le contrat choisi (7) ;
- auprès des auxiliaires médicaux, les soins infirmiers, de masseurs-kinésithérapeutes, d’orthophonie prescrits par le médecin traitant ou le spécialiste ;
- au laboratoire d’analyses, les analyses et examens prescrits par le médecin traitant ou le spécialiste (8) ;
- à l’hôpital, les frais d’hospitalisation et le forfait journalier sans limitation de durée (9).
[Source : « Bien gérer ma santé avec l’ACS », brochure de l’assurance maladie, consultable sur www.ameli.fr]
(1)
En cas de souscription d’un contrat figurant sur la liste des contrats sélectionnés au titre de l’ACS (cf. infra, section 3, § 1).